阑尾炎常见诊治失误探究.docVIP

阑尾炎常见诊治失误探究阑尾是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，活动范围位置因人而异，变化很大，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。阑尾炎是外科常见病之一，临床上分为急性阑尾炎和慢性阑尾炎。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，多发生于年轻人，以20～30岁多见，男性发病率高于女性；慢性阑尾炎多由急性转变而来，在某些情况下可出现急性发作。它有两大特征，即转移性腹痛和右下腹固定性压痛。 急性阑尾炎常见症状和体征 腹痛：典型表现为转移性右下腹痛。腹痛多开始于中上腹和脐周，疼痛位置不固定，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性痛所致；6～8小时后腹痛转移并固定于右下腹，腹痛为持续性，并阵发性加剧。 胃肠道症状：早期可有反射性恶心、呕吐，后因弥漫性腹膜炎导致麻痹性肠梗阻而使症状加重。部分病人可有便秘、腹泻等胃肠功能紊乱症状，但多不严重。阑尾炎或盆腔积脓时，可有大便次数增多、里急后重等直肠刺激症状。 全身反应：早期体温正常或轻度升高，一般38℃；随着炎症发展，阑尾发生化脓、坏疽、穿孔后体温明显升高，并出现口渴、出汗、脉搏增快等症状；若发生门静脉炎，可出现寒战、高热和轻度黄疸等症状。 右下腹固定压痛：压痛点通常位于麦氏点(即右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处)，亦可随阑尾的解剖位置变化而改变，但始终固定在一个位置，压痛程度与病变程度相关。当阑尾炎症波及周围组织时，压痛范围亦相应扩大，但仍以阑尾所在部位的压痛最明显。 腹膜刺激征：当阑尾化脓、坏疽或穿孔时，炎症扩散波及壁层腹膜，除右下腹明显压痛外，还可出现腹肌紧张和反跳痛，并有肠鸣音减弱或消失。 它有两大特征，即转移性腹痛和右下腹固定性压痛点。 诊断失误原因 询问病史不详细：如有1例阑尾切除已3年多的患者，病人急腹症症状明显，门诊诊断为急性阑尾炎收住院。 鉴别诊断依据不全：对急性阑尾炎的病理临床特征及变异认识不足。急性阑尾炎的发生和发展有一个腔内梗阻致器官感染的过程，因此急性阑尾炎的急腹痛是特征性的疼痛转移，而不是疼痛的扩散，此过程有一个时限，一般在6～36小时［1］。胃十二指肠穿孔、化脓性胆囊炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转误诊为阑尾炎；有的误将肺炎、急性肠炎、右侧输尿管结石、卵巢滤泡破裂、肠结核误诊为阑尾炎。全面的体格检查和必要的化验、X线及其他特殊检查是十分必要的，从中找出它和其他疾病的异同点，客观地加以分析，避免误诊。 会诊制度不健全：老年、儿童、妇女出现腹痛症状，要及时请有关科室医生会诊，不能主观认为是腹部疾病，要排除相关系统疾病。阑尾虽小，诊治方面存在的问题却不少，常见病却常出现差错。阑尾虽小，患阑尾炎的却不少，我们临床医生要高度重视，并加以研究。 避免诊治失误措施 详细采集病史，全面细致体检：病史的采集是诊断的第一步。询问病史要尽可能地详细，不能认为阑尾炎是常见病老一套，一听说右下腹痛，就主观臆断是阑尾炎，症状描述想当然，不注意其他疾病的可能性，而应根据陈述的发病时间症状演变经过加以综合，去粗存精，去伪存真，系统地记录下来进行分析。全面细致的体检是阑尾炎诊断和鉴别诊断的重要手段。体检时不能只注意右下腹体征，要进行全腹部及全身的体格检查，以免遗漏有重要鉴别诊断意义的阳性体征。一般而论急性阑尾炎主要临床表现是右下腹部疼痛和压痛、反跳痛等腹膜刺激征。胃十二指肠溃疡穿孔、右侧宫外孕破裂等病亦可有同样表现。然而急性阑尾炎具有转移性腹痛并短时间内局限于右下腹和ROVSING征阳性为其特征。胃十二指肠溃疡穿孔有胃痛时，腹痛以上腹痛开始，胃内容物沿结肠旁沟流到右下腹后才引起右下腹体征，但此时上腹部疼痛仍然存在或更显著，同时多有腹腔游离气体。宫外孕破裂多有内出血休克征象，妇科检查可发现阴道内有血液，宫颈软而有举痛、子宫一侧有肿物，后窟隆穿刺可抽出血液等特征。小儿、老人、孕妇的急性阑尾炎有其特殊性。小儿患病时，全身中毒症状较明显，腹部体征较轻，病情重，发展快，易穿孔。老年人反应迟钝，阑尾病变易发展为坏疽穿孔及阑尾周围脓肿。老年人常有的心血管、胃肠道与胆道疾病的症状也易与阑尾炎相混淆。孕妇患者，因增大的子宫将阑尾压向外上方，故疼痛与压痛的部位有改变，腹肌紧张常不明显，若将子宫从左向右推动，可引起右侧腹痛加剧。由此可见，急性阑尾炎的正确诊断和鉴别诊断必须注意详细采集病史，全面的体格检查和必要的化验、X线及其他特殊检查，从中找出它和其他疾病的异同点，客观地加以分析，避免误诊。如有一中年男性患者被诊为阑尾炎已准备手术，术前询问病史时发现患者有右腰痛的历史。虽然已于入院时查尿没有异常发现，还是决定再次查尿，结果发现红细胞，最后拍X线平片显示阳性结石，避免了不必要的手术。 选择正确的治疗方法：阑尾炎的