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对靶向治疗疗效评估的思考 华中科技大学同济医学院 同济医院肿瘤中心 于世英 2006年12月13日 疗效评价指标的意义 评价患者接受抗癌治疗是否获益，临床医师决策患者是否继续接受治疗或决定临床研究是否继续进行。 建立统一的疗效评价指标和标准，有助于比较评价不同方案的治疗结果，优选疗效及获益机会的治疗方法。 用化疗药疗效评价的指标 评判靶向药物治疗效果 合适吗？ 实体瘤疗效评价指标 评价细胞毒类化疗药临床疗效，主要是依据目前公认的RECIST或WHO实体瘤治疗疗效评价指标及标准。 由于靶向治疗的作用机制及临床疗效获益表现具有不同于细胞毒类药物化疗的某些特点，因此用化疗药评价指标评价靶向药物的效果时不合适的。 实体瘤疗效评价指标 用于评价临床试验治疗的结果指标(outcome measurement)，即终点指标(endpoint criteria)，是临床试验研究终点时所用的测量指标或标准。 肿瘤完全缓解及长期无疾病生存虽然是理想的终点指标，其它指标均为中间指标，但是分子靶向药物治疗获得理想的结果有限，长期无疾病生存率需要很长的随访时间，不适合用于及时评价临床疗效及临床试验结果，因此需要选择合适的中间指标评判疗效。 实体瘤疗效评价指标 主要终点指标(primary endpoint)，是那些最主要的，最重要的，对病人影响最大，病人最关心，最希望避免的临床事件，比如死亡，复发，重要脏器损害。 次要终点指标(secondary endpoint)，是指那些较重要的，可用来支持主要结果指标的数据，能反映干预所引起主要结果指标的变化，并在一定条件下可替代主要结果指标，包括生物学指标和体征等。 实体瘤疗效评价指标 随着医学模式的转变，综合评价病人主观感受，功能状态，生活质量的指标也越来越多的应用。 选用一些生物学指标或者近期疗效等中间指标，即次要指标替代主要指标－替代指标(surrogate measurement)或综合数个主要指标或次要指标－联合终点（复合终点）指标，作为评价疗效的终点指标。 实体瘤疗效评价指标 目前实体瘤疗效评价指标主要是采用完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)这些以客观缓解率(objective response，OR)为主的疗效评价指标。 这些指标用于评价白血病、恶性淋巴瘤或生殖细胞瘤时，与患者的生存期呈明显正相关，但对于绝大多数实体恶性肿瘤，尤其是接受靶向治疗的客观缓解率，不一定明显与生存期呈相关性。 实体瘤疗效评价指标 尤其对于血管生长抑制剂，作用的靶点不是肿瘤细胞，而是血管内皮细胞，客观缓解率不高，但是却能长久稳定病情，延长病人生存时间。 因此需要选择合适的终点指标来评价疗效。循证医学强调终点指标是作为临床决策的重要依据。 实体瘤疗效评价指标 终点评价指标包括： 总生存期(Overall survival, OS) 无病生存期(Disease free survival, DFS) 无复发生存期(Relapse-free survival, RFS) 疾病进展时间(Time to progression, TTP) 生活质量指数(Quanlity of Life, QoL) 毒性反应(Toxicity grading) 总生存期，无病生存期是主要终点指标，又叫硬终点指标，疾病进展时间、生活质量和毒性反应等为次要终点指标，又称软终点指标。 靶向治疗疗效评价的思考 靶向药物是近年来发展的新一类药物，基本还限于晚期癌症的治疗。 对于晚期癌症患者来说，治疗的主要期望目标，一是延长生存或延缓疾病进展，而是改善生活质量，缓解疾病所致的系列症状，在有限的生存期间避免或减少疾病所致的痛苦和折磨 靶向治疗疗效评价的思考 对于晚期癌症患者接受靶向药物治疗时，评价治疗是否给患者带来益处，重点不是评价肿瘤是否缩小，而应该考虑是否在延长生存时间和生活质量两个期望目标方面是否获益。也就是说延长生存期，延缓疾病进展时间，改善或保持生活质量，才是评价晚期癌症患者接受靶向药物治疗疗效的使用标准。 靶向治疗疗效评价的思考 靶向药物的主要作用机制肿瘤细胞或肿瘤生长相关细胞的信号传导，以肿瘤细胞或与之相关的细胞为靶点，选择性抑制或稳定肿瘤生长。 目前用于临床的靶向药物，其临床疗效特点： 客观有效率相对较低，尤其是完全缓解率较低。 疾病稳定率相对较高。 靶向治疗疗效评价的思考 客观疗效及不良反应个体差异明显。 显效较慢，评价客观有效率一般需要用药1-3个月后。 常规测量肿瘤大小的方法不能满足客观疗效评估，PET-CT功能和结构显像优于单纯的CT或MRI评价。 毒性反应的发生频率和严重程度都明显低于细胞毒类药物，几乎无骨髓功能抑制等严重毒性反应。 可能在未获得肿瘤客观缓解及无明显毒性反应的情况