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深圳市工伤（职业病）职工
劳动能力鉴定表
200 年（ ）鉴字第[ ]号
深圳市劳动能力鉴定委员会
年 月 日
姓 名 陈二 性别 男 年龄 34 贴
照
片 身份证号码 156456889745682564 是否参加工伤保险 是 √ 否 个人电脑号 0123456789 发生工伤时间 2012 年 04月 18 日 事故编号 受 伤 部 位 左上肢 联系电话 12345678965 单 位 名 称 深圳市XXX有限公司 联 系 地 址 深圳市宝安区XXX工业区6栋3号 鉴 定 类 别 首次伤残 鉴定流水号 338564 ［以 下 由 鉴 定 专 家 组 填 写］ 简要伤情及治疗经过：（住院号、既往鉴定史等） 体格检查： 辅助检查结果：（检查医院X片、CT号、MRI、肌电图、病理检查结论等辅助检查号码） 与鉴定有关的伤残诊断： 鉴定结论：
⑴伤残等级：根据（参照）中华人民共和国国家标准（GB/T16180—2006）
，评定伤残等级为 级。
⑵护理依赖程度：五项条件中 项需护理，评定为 级。
⑶医疗依赖： 。
⑷安装辅助器具：根据伤情，安装 。
⑸医疗终结日期：根据粤劳社（2006）155，
，医疗终结日期为 年 月 日。
⑹旧伤复发： 旧伤复发，医疗期： 年 月 日至 年 月 日。
⑺延长治疗时间：
，延长治疗日期： 年 月 日至 年 月 日。
⑻其它： 鉴定专家签名 组长： 专家1： 专家2： 初 审 人 复 核 人 鉴定办负责人 局分管领导
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