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江西省小额贷款公司董事、监事及高级管理人员 任职资格申请表 姓 名 性 别 民 族 贴照片处 出生年月 政治面貌 籍 贯 出生地 身份证号 最高学历 专 业 毕业时间 参加工作时间 专业职称 授予单位及时间 现任职务 拟任职务 从事金融、银行业工作时间 从事相关经济工作时间 办公电话 移动电话 家庭住址 主要学习、 工作经历 起止年月 简历 有无犯罪记录有无不良信用记录 奖惩及获得荣誉、社会职务等情况 熟悉何种 专业技术及特长 主要 工作业绩 参加培训考试情况 主要家庭成员及社会关系 关系 姓名 工作单位及职务 年 龄 本人及配偶负债情况 签 字： 申报 单位意见 （筹建工作组对拟任人的综合鉴定包括品行、业务能力管理能力、工作业绩等方面） 负责人签字： 筹备组章 年 月 日 省政府 金融办 审核 意见 是否符合任职资格条件 审查人： 年 月 日 申请材料 复印件 1、身份证（护照）；2、学历证书；3、专业技术资格证书；4、金融机构从业经历证明；5、其他。 3