地震灾区公共卫生及防疫需求快速评估表.doc

地震灾区公共卫生与防疫需求快速评估表 （中国疾病预防控制中心制） 说明：本评估表用于救灾防病人员对灾区灾民安置点或小范围居住点的卫生状况及需求进行快速评估。完成评估后，应设法尽快报送当地救灾防病指挥或管理机构。 （在相应“□”内划“√”，在“ ”内填写文字） 临时安置点位置或名称： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（号） 基本信息 安置或居住人口数： 人 其中，小于5岁儿童数 人，大于60岁人数 人，孕妇人数 人 安置方式：□建筑物内临时集中安置 □安置点帐篷内安置 □其他 每顶帐篷平均居住人数（估算）： 人 露天居住的人数： 人 安置点公共卫生与疾病防控负责人姓名： 联系方式： 饮用水 饮用水源：□江河水 □井水 □泉水 □坑塘水 □自来水 □瓶装商品水 □其它 主要饮用水种类：□开水 □瓶装商品水 □生水（不含矿泉水与饮料） 储存方式： 饮用水是否有消毒措施：□是（消毒方法： ） □否 □不清楚 饮用水供应量是否足够：□是 □否 （按每人每天最低需要量7升评估） 饮用水卫生状况及潜在公共卫生威胁： 生活用水 生活用水来源：□江河水 □井水 □泉水 □坑塘水 □自来水 □瓶装商品水 □其它 供水方式：□集中式供水供水