(YOU MUST COMPLETE ALL ITEMS) (所有项目必须填写).PDF

Sample Form (表表 格格 樣樣 本本 ) DH1271(S) 表表 格格 樣樣 本本 (YOU MUST COMPLETE ALL ITEMS) (所所 有有 項項 目目 必必 須須 填填 寫寫 ) 所所 有有 項項 目目 必必 須須 填填 寫寫 RADIATION ORDINANCE (Chapter 303) APPLICATION FOR IRRADIATING APPARATUS LICENCE I ABC Company Limited ABC 公司 公司 公司公司 (Name of full ) Information 填寫資料 填寫資料 of 填寫資料填寫資料 (Address in full ) hereby make application for a licence ( a ) To Posses 管管 有有 管管 有有 Information 填寫資料填寫資料 irradiating apparatus as described hereunder, at (b) 填寫資料填寫資料 2. Description of type or types of irradiating apparatus for which licence is required : Dental X-ray machine 牙牙 科科 用用 X-光光 儀儀 器器 牙牙 科科 用用 光光 儀儀 器器 3. My qualifications are as follows (c ) (Fill in information if application) 填 寫 資 料 如 適 用 填 寫 資 料 如 適 用 填填 寫寫 資資 料料 如如 適適 用用 Date this 12 day of January 20 07 Signature of Applicant. (a) St at e p u rp os e f or wh i ch li cen ce i s req u i r ed , i .e. t o p o ss ess , sel l, man u fact u r e, op erat e, et c. (b ) St at e ad d r ess at wh i ch su ch i rrad i at i n g ap p arat u s wi l l b e si t u at ed . (c) Th i s p ara grap h n eed on l