带状疱疹后神经痛治疗(综述).docVIP

带状疱疹后神经痛的治疗 【摘要】带状疱疹后神经痛（PHN）是急性带状疱疹后最常见的并发症，其治疗包括应用抗病毒药、三环类抗抑郁药、皮质类固醇、阿片类镇痛药等，局部药物治疗、神经电刺激以及其他物理疗法对部分病人有效，神经阻滞是目前公认的治疗PHN效果最显著的方法，复合应用抗病毒药、类固醇类药或者NMDA拮抗剂氯胺酮等可提高疗效。治疗PHN要求充分彻底的评估及个体化的管理策略，针对不同患者采用个体化的治病方案，提倡综合治疗，早期治疗，处理得当可改善预后。 【关键词】带状疱疹后神经痛；治疗 带状疱疹（Herpes zoster，HZ）是开始于颅神经或脊神经背根神经节的局部感染，进而发展为相应皮肤的皮疹，常常是由于儿童时期感染水痘-HZ病毒（水痘）后，潜伏在体内的病毒的活化引起的。常见于老年患者。急性疱疹及疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia ，PHN）常常严重影响患者的睡眠、降低食欲、使患者情绪低落、烦躁、焦虑、性欲降低，PHN症状一旦出现就应及早治疗。本文主要综述PHN的治疗。 概述 HZ是由于首次感染水痘-HZ病毒（水痘）后，潜伏在体内的病毒再次复制而引起。到80岁时总发病率由每年3‰上升到10‰，90岁时约50%的病人会发生HZ。首次感染病毒后数十年大约6%的病人会发生HZ。HZ患者可将病毒传染给对该病毒缺乏免疫的个体而引起水痘。随着年龄的增加，由细胞介导的对该病毒的免疫力降低，这可以解释为何老年人发病率增加，其他原因如肿瘤、艾滋病以及使用免疫抑制剂等。诊断常常根据临床症状，即典型的单侧皮肤疼痛及皮疹。其最常见的并发症是PHN，即HZ后超过三个月的剧烈疼痛和局部感觉迟钝，是由于神经系统中痛觉纤维的损伤和继发改变所致，有些患者常有运动减退，较少发生严重而持久的局部麻痹，超过5%的老年病人在急性HZ后1年出现PHN。PHN的易患因素有高龄、急性疼痛和皮疹的严重程度，前驱疼痛，外周血中出现病毒以及不良的社会心理因素。 急性HZ的治疗包括减轻急性期疼痛，促进皮疹消退，减少PHN及其他并发症的发生率。抗病毒药物能达到这些目标，但不能完全消除PHN的危险。口服皮质醇对PHN无保护效应。急性期充分的镇痛可能需要强效阿片类药物。神经阻滞和三环类抗抑郁药（TCAs）可降低PHN的危险，尽管缺乏可靠的证据[1]。Robertson等[2]认为，没有证据表明HZ急性期应用抗病毒药、皮质类固醇、局部和区域麻醉、抗病毒药金刚烷胺或者左旋多巴等能够阻止PHN的发生。 PHN要求更加成熟和经验丰富的治疗方法，治疗依赖于病程和疼痛类型，治疗的成功率与病程有关，如果疱疹痛的病史少于1个月，大多数病人疗效满意，相反，病史超过6个月的患者只有三分之一可获得充分的镇痛。因此，早期和合理的治疗是必需的[3]。 二、药物治疗 包括抗病毒药、三环类抗抑郁药（TCAs）、抗惊厥药、皮质类固醇、阿片类镇痛药等。 抗病毒药物应该早期使用，HZ急性期使用可减轻急性期疼痛，促进皮疹消退，减少PHN及其他并发症的发生率[1]。但并不能阻止PHN的发生[2]。PHN治疗的主要目的是控制疼痛症状，HZ急性期治疗的抗病毒药物仍可继续使用，但必须配合其它治疗措施，如神经阻滞等。抗病毒药物包括阿昔洛韦（无环鸟苷，acyclovir）和法昔洛韦（famciclovir）等。Ahn等[4]比较这两种药物复合硬膜外阻滞，均可以提供有效的镇痛，但法昔洛韦口服较阿昔洛韦静脉应用更方便，且镇痛效果优于后者，发病后早期（一周内）用药可以缩短疼痛持续的时间。有人认为，治疗PHN，阿昔洛韦似乎无效[5]。 皮质类固醇类药物急性期使用有一定效果[6]，但对PHN无保护作用，亦不能阻止其发生[1，2]，其治疗PHN的效果亦值得怀疑[5]，而Yamashiro等[7]应用甲基强的松龙（methyl prednisolone acetate）行三叉神经节阻滞有效地控制了左三叉神经眼支的PHN。 三环类抗抑郁药（TCAs），尤其是阿密曲替林（amitriptyline hydrochloride）治疗PHN有肯定疗效[2，5，6]，小剂量开始，逐渐增加[6]，其镇痛效应并不依赖其抗抑郁作用[2]，也可应用吩噻嗪（phenothiazines）[6]；TCAs复合应用神经安定药可加强镇痛效果，也有人建议如果镇痛不充分，还可加用阿片类药。曲马多是一合成的中枢性镇痛药，它具有阿片和非阿片两种镇痛机制，非阿片镇痛是在脊髓水平抑制去甲肾上腺素的再吸收和刺激5-HT释放，此与抗抑郁药的作用机制一样，其加强了生物胺在内源性镇痛系统中的作用。临床上如PHN病人合并有心血管系统疾病，或者抗抑郁药效果不好时，可首选曲马多[8]。 抗惊厥药和精神抑制药并未证明其对PHN有效，而且由于其副作用，应避免用于老年患者[2]