机构照护及居家、社区照护的关系与比较.pdf

機構照護及居家/社區照護的關係與⽐較 我⼀直對⻑照當中機構照護(institutional care ，如護理之家或安養機構的照顧)及居家/社 區照護(Home- and Community-Based Services, HCBS ，如居家照顧) 的⽐較很感興趣。 在台灣當我有機會跟別⼈(特別是學者時)提起及討論⾨諾照顧社區的想法時，有幾次聽到 他們的反應是說機構照護⽐較貴、成本較⾼，居家/社區照護⽐較⼈性化，並認為去機構化 是未來的主流，他們最常舉的例⼦是歐洲經過機構化照護時代後，現在⼤多強調居家及社 區照護的發展。如果他們的講法是正確的，那⾨諾照護社區的設⽴就是違反⻑照的時代潮 流。 我在想，就算歐洲⻑照的發展過程是這樣，台灣的情況也⼀定是這樣嗎？這裡有幾個問題 要進⼀步討論： 1.居家/社區照護可以取代機構照護嗎？他們所提供的服務同質性⾼嗎？若這兩者並⾮同質 的服務，則居家/社區照護與機構照護是兩個不同的服務，各⾃有其對象及功能，它們便需 要同時存在。如果它們之間有同質性及彼此取代性，則我們要繼續問第⼆個問題： 2.在台灣的情況，機構照護的成本會⽐居家及社區照護成本⾼嗎？如果機構照護的成本真 的⽐居家及社區照護成本⾼，那我們還要問最後⼀個問題： 3.台灣有可能完全跳過機構照護，只發展居家/社區照護嗎？或者說只靠居家/社區照護， 完全不需要機構照護嗎？ 在第⼀學期的美國健康體系這⾨課介紹⻑期照護時，⽼師有提到推展HCBS以取代NH的措 施建⽴在幾個前提或基礎上⾯： 1.⼤部分的⻑者都想要⾃主⽣活 2.若有⾜夠的健康及社會⽀持，家⼈願意繼續照顧家中的年⻑者 3.若有⾜夠的⽀持，即使尚失⽣活能⼒的獨居⻑者也不需要照護機構 4.年⻑者在照護機構外的健康、⽣活品質及滿意度會⽐在照護機構內來得好 5.在社區內照顧年⻑者的⽀出要⽐在照護機構內的費⽤來得低 我⺫前不清楚台灣是否已經有⼈探討過這些問題，所以還不能解開這些疑惑；但最近剛好 讀到兩篇⽂章，有討論到美國這⽅⾯的問題。 第⼀篇⽂章[1]指出在美國，居家/社區照護的發展似乎有取代部分護理之家(nursing home, NH)的服務。美國從1950年代開始護理之家逐漸增加；當Medicare與Medicaid在1966年 實施後，對⽼⼈及⾝⼼障礙者提供⻑照服務的保險給付，但為了減少對護理之家的依賴， ⿎勵HCBS的發展，希望能⽤有限的經費讓更多⼈得到適當的⻑照服務，從1970年代開 始，在各州實施許多Medicare與Medicaid的HCBS⽰範/試辦⽅案。在1985-1995這⼗年 之間，雖然⾼齡⼈⼝迅速成⻑，可是護理之家數量卻從19,100間減少到16,700間，住⺠⼈ 數增加的幅度也明顯趨緩(相較於1985年以前) ，導致護理之家住⺠及年⻑者的⽐例從每千 位年⻑者46.2個住⺠下降到41.3個住⺠。作者認為下降的原因很可能是須要⻑照的年⻑者 捨護理之家就HCBS 。不過，作者也指出這段期間，護理之家的⼊住⼈次仍以相當⼤的程 度在成⻑，反應出受到Medicare只給付短期護理之家(出院後100天以內)費⽤的規定的影 響，並造成護理之家的平均⼊住期間及佔床率都下降。此外，護理之家數量的下降可能也 與設⽴及評鑑標準的提⾼有關。 接著這篇⽂章也討論到護理之家與居家/社區照護成本的⽐較，根據許多⽐較研究的結果， 發現絕⼤部分的HCBS⽰範⽅案都無法達到如原先所預期的⽐NH品質好及省錢的效果。原 因可能有以下幾個： 1.HCBS相關的個案管理成本相當⾼(社⼯、個案管理師等) 2.護理之家服務涵蓋⾯廣，主要的保險給付來源Medicaid的給付不⾼，因此相較於HCBS 來說並不會⽐較貴 3.護理之家的經濟規模優於HCBS 4.兩者所服務的對象不盡相同，因此無法得到很明確的結果 5.有⼀部分年⻑者儘管有需要⻑照，卻對護理之家有排斥感，但是若有HCBS的服務，他 們就會加以利⽤，這部分的成本是額外多出來的，並不是從護理之家的成本轉過來的 第⼆篇[2]⽂章的作者認為HCBS取代NH的服務的情況並不明顯。這篇⽂章也是引⽤與上 ⼀篇⽂章同期(1985-1995)的調查資料，除了上述的變化趨勢之外，這篇⽂章指出經過這 10年，護理之家住⺠的平均年齡增加，且由Medicare⽀付其費⽤的住⺠⽐例也明顯增 加。事實上這段時期，NH住⺠並沒有減少，只是增加的速度趨緩，根據另⼀篇⽂章[3]指 出，這與assisted living等⽀持性住宅的使⽤增加有關係，不過assisted living住⺠的依賴 程度較低，與NH住⺠的情況不⼀樣，因此assisted living能夠取代NH的程度不⾼，有的