团险核保规则.ppt

团险核保规则 目 录 第一部分 一般核保规则 第二部分 各险种核保规则 第三部分 特殊核保规则 第一部分 一般核保规则 1.1承保对象 1.1承保对象 满足三点： 中国境内 团体保险认可的团体：企、事业单位；各类协会；民主党派；其他行业认可的团体 符合投保条件 注意:核保人员必须了解投保团体的真实性，不得接受以购买保险为 唯一目的而临时组成的团体投保团体保险。 符合条件的子女和配偶也可做为连带被保险人参保，但需根据 具体险种要求。 1.2 投保人数的核保 团体投保的最低投保人数为5人，5人以下的团体不能投保团体保险。 (保监会62号文要求) 参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的75%,参保条件由保险公司与投保人进行约定。 1.3 保险合同生效日 投保单上的起始日期作为生效日必须满足： 1.4 投保等级的划分 1、等级划分方式有以下几种参考模式： （1）统一无区分（2）按职务区分（3）按工资区分 （4）按工种区分（5）其它区分 1.5 行业及职业的核保 需要特别注意的高风险行业： 1.6 地域核保 几个概念： 1.6 地域核保 外籍人员及港、澳、台人员投保前提是： 时间要求：必须在中国大陆居住并工作半年以上 健康险责任适用范围仅限中国大陆，承保时注意特约。 投保时要求： 投保时必须附有有效身份证明文件的复印件，如护照、台胞证、暂住证、居住证明等，并注明国籍。 1.6 地域核保 被保险人为出境人员时： 险种要求：一般只能投保寿险、意外险及意外医疗险，不得承保住院医疗、重大疾病等健康险种。 特约要求：投保意外伤害医疗险时必须在保单上增加特别约定： “被保险人在中国大陆以外的地区或国家发生的意外医疗费用，对 于属于保险责任部分，本公司按国内同等医治水平所需的医疗费用 标准给付。 国内同等医治水平所需的医疗费用标准按投保当地三级 甲等医院的医疗费用标准确定。” 1.7可保资料告知和体检规则 以下情形下，核保人可要求提供可保资料告知书： 自由选择参加时迟投保的员工； 退保后想再投保的员工； 根据具体险种规定，须提供可保资料告知书的； 《个人可保资料告知书表》（07版有改）中规定需要提供的。 1.7 可保资料告知和体检规则 1.8 最高风险保额限制– 特殊年龄人员 18周岁以下最高保额限制：北京、上海、广州、深圳四个城市10万元。其他城市5万元。若保险监管部门有新的规定，以监管部门规定为准。 以上保额所指：累计死亡风险保额（累计寿险风险保额与累计意外险风险保额） 60周岁以上最高保额限制：一至三类职业每一被保险人累计最高人身险风险保额不超过年收入的5倍，三类以上职业不予承保。 1.9 预审规则 须上报的预审件： 承保条件不符合投保规则规定，中支所有的保险方案全部需上报分公司 特殊行业承保 定额单证、卡式单证业务 说明：团险预审件上报，必须按总公司下发的标准格式及要求上报。注意信息的准确与全面。 1.10 残疾人员投保规则 三个主要限制条件： 残疾限定：残疾发生时间必须达2年以上且投保时必须对残缺部位及程度进行确定，保证无相关疾病或后遗症 残疾人投保职业限定：从事第五类及以上职业者，一律拒保，养老金除外 责任限定： 残疾人员投保的团体寿险、意外险及医疗险，凡条款中有残疾保险金给付责任或医疗费用责任的，必须在承保时附加特别约定： “保险人对被保险人原有的残疾部分（须详细注明）不承担残疾保险金的给付责任 ”或“本公司对被保险人因治疗原有残疾（注明），不承担责任。” 1.11 续保规则 团体既往整体赔付率： （整体赔付率=该团体所有险种赔付金额/各险种实收保费之和） 整体赔付率60%（含）以下 整体赔付率60%（含）以上 整体赔付率60%（含）以上的续保业务考量因素： 赔付率高的原因 续保方案的调整 第二部分 生命永泰团体意外伤害保险 1、保险期间：1年 2、投保年龄：3-65周岁（最高续保年龄69周岁） 3、最低保险费要求：团体投保最低保险费