2转诊单 - 高雄市立大同医院.DOC

全民健康保險 院（所）轉診單 轉診至高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營) 保險醫事服務機構代號： 原診治醫院診所 保險 對象 基本 資料 姓名 性別 病歷號碼 出生日期 (男 (女 民國(前) 年 月 日 身分證號 聯絡電話 聯絡人 聯絡地址 病 歷 摘 要 A.病情摘要（主訴及簡短病史） B. 藥物過敏史 C. 診斷 (ICD-9Code) D. 檢查及治療摘要 轉診 目的 1.(急診治療 2.(住院治療 3.(其他： 4.(門診治療 5.(進一步檢查，檢查項目 院所 地址 傳真號碼 電子信箱 診治 醫師 科 別 醫師 簽章 聯絡電話 轉診 日期 年 月 日 有效期限 年 月 日止 建議院所 高雄市立大同醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營） 科別 轉診醫師 地址 高雄市前金區中華三路68號 電話 （07）2911101轉8324 接受轉診醫院診所 處理 情形 1.(已予急診處置，並轉診至 醫院 2.(已予急診處置，並住本院治療中 3.(已安排住本院 病房治療中 4.(已安排本院 科門診 5.(已予適當處理，並轉回原院所，建議事項如下欄治療摘要 治療 摘要 院所 高雄市立大同醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營） 電話 07-2911101轉8324 診治 醫師 科 別 醫師 簽章 回覆日期 年 月 日 注意事項 ＊看診日期： 年 月 日 科別：　　　　 □上午診□下午診□夜診　 　號 ＊本人:　　 　　　 □同意 □不同意 此次轉診到 貴院後發生之各項病歷資料，可供 貴院回覆至原轉診院所。 2010/5/6制訂，2012/4/24修訂 全民健康保險 院（所）轉診單 轉診至高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營) 保險醫事服務機構代號： 原診治醫院診所 保險 對象 基本 資料 姓名 性別 病歷號碼 出生日期 (男 (女 民國(前) 年 月 日 身分證號 聯絡電話 聯絡人 聯絡地址 病 歷 摘 要 A.病情摘要（主訴及簡短病史） B. 藥物過敏史 C. 診斷 (ICD-9Code) D. 檢查及治療摘要 轉診 目的 1.(急診治療 2.(住院治療 3.(其他： 4.(門診治療 5.(進一步檢查，檢查項目 院所 地址 傳真號碼 電子信箱 診治 醫師 科 別 醫師 簽章 聯絡電話 轉診 日期 年 月 日 有效期限 年 月 日止 建議院所 高雄市立大同醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營） 科別 轉診醫師 地址 高雄市前金區中華三路68號 電話 （07）2911101轉8324 接受轉診醫院診所 處理 情形 1.(已予急診處置，並轉診至 醫院 2.(已予急診處置，並住本院治療中 3.(已安排住本院 病房治療中 4.(已安排本院 科門診 5.(已予適當處理，並轉回原院所，建議事項如下欄治療摘要 治療 摘要 院所 高雄市立大同醫院（委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營） 電話 07-2911101轉8324 診治 醫師 科 別 醫師 簽章 回覆日期 年 月