动物试验伦理审查表-中国试验动物信息网.DOC

动物实验伦理审查申请书 申请日期： 年 月 日 课题名称： 申请人姓名 技术职称 岗位证书编号 课题负责人 技术职称 联系电话 申请者单位 负责人 拟进 动物 情况 动物来源 品种品系 等级 规格 数量 只(♀ 只；♂ 只) 申购日期 年 月 日 进驻日期 年 月 日 结束日期 年 月 日 实验要点,包括：实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等 审查 依据 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验 表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物 保证动物福利措施是否落实 主管单位负责人意见 签章 年 月 日 说明： 1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。 2、联系电话填本项目申报联系人的电话 3、实验要点只写摘要 4、申请单位填到科室 5、主管单位签章为学院（医院）主管科研的领导签章。 实验动物设施使用证明 The Certification of Using the housing facility of Laboratory Animal 使用单位(Name of organization)： 实验名称(Name of experiment)： 使用者签名(Signature of user)： 使用动 物情况 (Situation of using laboratory animal) 来 源 (Source)： 质量合格证编号(Number of qualitative qualification)： 品种品系(Species or strain)： 等级(Grade)： 数量(Quantity)： 只(♀ 只；♂ 只) 规格(Specifications)： 进驻日期(Entering date)： 年 月 日 结束日期(Ending date)： 年 月 日 饲养设 施条件 (Condition of the housing facilities) 屏障 设施 (barrier housing facility) □ 本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《北京市实验动物管理条例》等法规的要求(This housing facility is a barrier housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001) 普通 设施 (Ordinary housing facility) □ 本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合《北京市实验动物管理条例》等法规的要求(This housing facility is an ordinary housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001) 设施使 用许可 (Permit of the facility) 许可证编号： (Number of permit) 有效期(Term of validity)： 自 年 月 日 至 年 月 日 许可证发放机