医护人员进修申请表-四川肿瘤医院.DOC

医、护人员进修申请表 选送单位： 年 月 日 姓名 性别 年龄 民族 职称 外语水平 最高学历 健康状况 进修时间 进修专业 申请住宿 是□ 否□ 入住情况 （总务部填） 已入住□ 未入住□ 身份证号码 执业证书编码 邮政编码 执业范围 联系地址 联系电话 主 要 学 历 起止年月 学校名称 工 作 经 历 起止年月 工作单位 职称 本人表现及专业水平 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 个 人 鉴 定 成 绩 考 核 医 院 鉴 定 （盖章） 年 月 日 退 宿 情 况 是否办妥退宿手续 是□ 否□ 住宿管理部门经办人员签字（或盖章）： 年 月 日 备 注 医务部电话：028注意事项： 1、申请进修时请附寄加盖公章的医师资格证书、医师执业证书复印件。我院不接受未取得医师执业证书的医师来院进修。 2、进修放射工作岗位的人员（核医学、放射治疗学、医学影像学、介入治疗学）需 注：未按以上规定事项准备进修申请资料或者进修期间违反我院管理规定的医务人员，我院有权拒绝进修申请或者拒绝出具进修鉴定及结业证书。