员工填写.DOC

体检日期 抽血编号 放射编号 心电图编号 电测听编号 特检项目 有害因素类别： 体检类别：上岗前 □ 在岗期间 □ 离岗时 □ 离岗后 □ 应急 □ 江苏省职业健康检查表 用人单位： 单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□ 股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投 资企业□ 外商投资企业□其它企业□ 单位代码：□□□□□□□□□□ 姓 名： 性别： 身份证号： 工 号： 受检人签名： 用人单位签章： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 一、一般项目 出生地： 民族： 国籍： 婚姻状况： 联系电话： 总工龄： 年，接触工龄： 年，毒物种类及名称： 二、职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 三、既往史： 四、家族史（放射工作人员需填写本栏）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史） 五、职业病史：病名： 诊断日期 诊断单位 是否痊愈 六、月经史：初潮年龄 岁，周期 天，每次 天，经量 ，经色 。 痛经 （有无） ，白带 ，其它 。 七、妊娠生育史： 怀孕时间 性别 顺产 早产 流产（人工或自然） 先天畸形或缺陷 死产 畸胎 第一胎 第二胎 第三胎 八、个人史：不吸烟□ 、偶吸烟□、 经常吸 支/天， 共 年； 不饮酒□、 偶饮酒□、 经常饮 两/天。 共 年。 九、其他： 。 十、症状： 序号 项目 序号 项目 序号 项目 序号 项目 1 头痛 19 流泪 37 胸痛 55 尿血 2 头（晕）昏 20 嗅觉减退 38 咳嗽 56 皮下出血 3 眩晕 21 鼻干 39 咳痰 57 皮肤瘙痒 4 失眠 22 鼻堵 40 咯血 58 皮疹 5 嗜睡 23 流鼻血 41 哮喘 59 浮肿 6 多梦 24 流涕 42 心悸 60 脱发 7 记忆力减退 25 耳鸣 43 心前区不适 61 关节痛 8 易激动 26 耳聋 44 食欲减退 62 四肢麻木 9 疲乏无力 27 口渴 45 消瘦 63 动作不灵活 10 低热 28 流涎 46 恶心 64 月经异常 11 盗汗 29 牙痛 47 呕吐 65 腰痛 12 多汗 30 牙齿松动 48 腹胀 66 13 全身酸痛 31 刷牙出血 49 腹痛 67 14 性欲减退 32 口腔异味 50 肝区痛 68 15 视物模糊 33 口腔溃疡 51 腹泻 69 16 视力下降 34 咽痛 52 便秘 70 17 眼痛 35 气短 53 尿频 71 18 羞明 36 胸闷 54 尿急 医生签名 *有上述症状用“+”表