友邦住院门诊急诊共用保额团体医疗保险.PDF

友邦住院门诊急诊共用保额团体医疗保险 第一条 保险合同的构成 本保险条款、保险单、所附的投保单和其他投保文件以及被保险人的加入申请表（如有）（正本留本公司存档，其复印件或 电子影印件与正本具有同等效力）、新增/资料变更申请书、终止/转移申请书（如有）、批注及其他本公司与投保人 （释义 一）的约定书均为《友邦住院门诊急诊共用保额团体医疗保险》（以下简称本合同）的构成部分。 第二条 保险责任 在本合同有效期内，若被保险人因患本合同所定义的疾病 （释义二）并于住院 （释义三）等待期 （释义四）后入住境内医院 治疗，或遭受本合同所定义的意外事故入住境内(释义五)医院(释义六)治疗，或在境内医院进行门诊急诊 （释义七）治疗， 本公司就其符合当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险 （释义八）药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围以及限 额、且由该被保险人个人支出的、必须且合理的净医疗费用 （释义九），按照以下给付规则给付住院医疗保险金或者门诊急 诊医疗保险金予该被保险人。 具体给付规则如下： 一、住院医疗保险金 住院医疗保险金=住院净医疗费用×住院医疗保险金给付比例 二、门诊急诊医疗保险金 门诊急诊医疗保险金依据投保人在投保单上从如下两个给付规则中选定的一个规则来计算，且每一被保险人只能享有1 或2 的保险利益，不能同时享有1 和2 项下的全部保险利益。具体如下： 1. 采用门诊急诊净医疗费用每次限定 被保险人的门诊急诊治疗以每日一次为限。对于每次门诊急诊， （1）若当次门诊急诊净医疗费用不高于门诊急诊医疗费用每次免赔额，则本公司不承担给付该次门诊急诊医疗保险金的责 任； （2）若当次门诊急诊净医疗费用高于门诊急诊医疗费用每次免赔额，则该次门诊急诊医疗保险金计算如下： 门诊急诊医疗保险金＝（当次门诊急诊净医疗费用－门诊急诊医疗费用每次免赔额）×门诊急诊医疗保险金给付比例，但每 次门诊急诊医疗保险金以门诊急诊每次限额为限。 2. 采用门诊急诊净医疗费用每年限定 （1）若该保险单年度内发生的累计门诊急诊净医疗费用不高于门诊急诊医疗费用每年免赔额时，则本公司不承担给付该年 门诊急诊医疗保险金的责任； （2）若该保险单年度内发生的累计门诊急诊净医疗费用高于门诊急诊医疗费用每年免赔额，则该年门诊急诊医疗保险金计 算如下： _______________________________________________________________________________________________ 条款编号: GH1006-02 门诊急诊医疗保险金＝（该保险单年度累计门诊急诊净医疗费用－门诊急诊医疗费用每年免赔额）×门诊急诊医疗保险金给 付比例 同一保险期间内，若每一被保险人累计给付的住院医疗保险金和门诊急诊医疗保险金之和达到本合同对应该被保险人的保险 金额，本合同对该被保险人的保险责任终止。 本合同项下各被保险人所对应的住院等待期、住院医疗保险金给付比例、门诊急诊医疗保险金给付规则、门诊急诊医疗费用 每次免赔额、门诊急诊医疗费用每年免赔额、门诊急诊医疗保险金给付比例、门诊急诊每次限额以及保险金额均载于投保单 上。 本公司在计算保险费时将区分被保险人是否拥有社会基本医疗保险，若根据新增/资料变更申请书上的约定被保险人已拥有 当地社会基本医疗保险，而本公司日后发现该被保险人实际并不拥有当地社会基本医疗保险，则本公司有权要求投保人补缴 当年度该被保险人项下累计应增加的保险费。 第三条 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用或门诊急诊费用的，本公司不承担给付医疗保险金的责任： （1）投保人的任何故意行为； （2）屈光不正、精神错乱或因酗酒或受酒精、毒品（释义十）、管制药物（释义十一）的影响； （3）妊娠（包括异位妊娠）、流产、分娩、不孕症、避孕及绝育； （4）美容和外科整形或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷； （5）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形； （6）一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、既非手术又非药物的治疗； （7）被保险人故意自伤； （8）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （9）核爆炸、核辐射或核污染； （10）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义十二)； （11）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （12）任何恐怖分子行为（释义十三）； （13）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （14）被保险人参与执行军、警任务； （15）被保险人酒后驾驶（释