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上海市第一人民医院宝山分院（吴淞中心医院） 志愿者申请表 ※ 姓名 ※ 性别 照片粘贴处 ※ 出生年月(岁) 年 月( 岁) ※ 民族 ※ 文化程度 ※ 政治面貌 ※ 身体状况 □ 良好 □ 一般 □ 较差 ※ 在职情况 □ 在职 □ 退休 □ 在校 □ 其他 ※ 工作单位/学校 ※ 从事行业/所学专业 ※ 身份证号 ※ 联系地址 ※ 邮政编码 ※ 电子邮件 ※ 手机 ※ 固定电话 ※ 原提供志愿 服务的时间 （可多选） 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 上午 □ □ □ □ □ □ □ 下午 □ □ □ □ □ □ □ ※ 原提供志愿 服务的类型 （可多选） □ 文明引导 □ 门诊助医 □ 病房探访 □ 健康教育 □ 病友小组及俱乐部活动 □ 儿科伴读 □ 其他 ※ 曾参加过哪 些志愿服务 ※ 特长或爱好 本人郑重申明：以上所填资料均属实，绝无虚假内容。 签字： 年 月 日 志 愿 服 务 类 型 说 明