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卫生部脑卒中筛查与防治基地医院申报表 医院全称（盖章） 医院法人 通讯地址 电 话 传 真 邮 编 项目 负责人 手 机 邮 箱 医院 申报 基地 理由 地市卫生 行政主管 部门意见 （盖章） 年 月 日 省、直辖市、自治区卫生行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日 考评 专家 意见 （签名） 年 月 日 审批意见 （盖章） 年 月 日 基地医院脑卒中筛查与防治工作总结 注：此页置于上页表的反面，用A4纸打印，一式三份，报卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室。 附件3