繁昌城乡居民基本医疗保险统筹补偿方案.docVIP

繁昌县城乡居民基本医疗保险统筹补偿方案 （2012版） ? ??? 为巩固发展与城乡经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民医保制度，科学合理使用城乡居民医保基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参保病人广泛得到更多实惠，根据《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）和《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》精神，并结合我县实际，制订本方案。 ??? 一、基本原则 ??? （一）着力引导参保居民治疗一般常见病先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构。 ??? （二）对必须到省市级医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参保居民看不起病和因病致贫返贫现象的发生。 ??? （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 ??? 二、基金用途 ??? 城乡居民医保当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金分为风险基金和一般统筹基金。 ???? （一）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金保持为当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政按规定统一管理使用。 ??? （二）一般统筹基金。统筹基金提取风险基金后，其余部分全部纳入一般统筹基金，用于补偿参保居民住院和门诊医药费用，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占一般统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占一般统筹基金的20%。 ??? 城乡居民医保基金只能用于参保居民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从城乡居民医保基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入城乡居民医保报销范围。 ??? 三、定点医疗机构分类 ??? 省内城乡居民医保定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。 ??? Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含县城区)执业的一级医疗机构。 ??? Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 ??? Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为三级医院的县级医院；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。 ??? Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。 ??? Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构；其他不属于前四类的医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。定为Ⅴ类的医疗机构当年类别不作调整。 ??? 四、住院补偿 ??? （一）起付线和补偿比例。 ??? 1、起付线的设定。起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数确定。医疗机构次均住院医药费用，根据本方案下发前连续12个月的数据计算，按照四舍五入的原则取整数值。Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的计算系数分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构为25%。 ??? 2、补偿比例的确定。在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例为： 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院 被处罚 的医院 起付线以上的 报销比例 80% 75% 70% 65% 50% 注：1、对国家基本药物和安徽省补充药品中的所有药品及新农合药品目录内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合城乡居民医保补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中比例相应低5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用，城乡居民医保基金不予报销。4、在县医院、县中医院实行按病种付费的病种，其中门诊血液透析报销比例仍为80%，其它病种由65%提高到70%。 ??? 有关说明： ?? （1）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达至各医疗机构执行。县内Ⅰ类定点医疗机构的起付线统一执行200元，县外定点医疗机构的起付线不低于400元。Ⅴ类医疗机构的名单，根据对各定点医疗机构违规行为的查处情况确定，并由省农合办统一公示、统一发文、统一维护。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，须经省