外科论文--缺血性休克.docVIP

失血性休克及其处理综述 1330705024 姚开 ［摘要］? 失血性休克常见于外伤出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病出血失血性休克抢救过程中，恰当的措施起着重要的作用为此，有必要认真总结失血性休克理经验。 ? 失血性休克；抢救；理 1.2失血性休克的常见病因 严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的阴道流血；腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。 1.3失血性休克的早期诊断 传统的诊断主要依据为病史、症状、体征， 包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或 脉压差减少(＜20mmHg)、 尿量＜0.5ml/(kg·h)、 心率＞100／min、 中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。 近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值； 血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。 1.4失血性休克分级： Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%； Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%； Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%； Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。 大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。 2 监测 2.1一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。 尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。 血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平均动脉压(MAP)在60～80mmHg。 体温监测：当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。 2.2有创血流动力学监测 MAP监测, CVP和PAWP监测, CO和SV监测 2.3氧代谢监测 2.4实验室监测 血常规监测 电解质监测与肾功能监测凝血功能监测 3 治疗 包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。 原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。 3.1止血治疗 对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。 原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施。 采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。 ③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。 3.2补充血容量（液体复苏） 3.2.1液体复苏的目的： 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 3.2.2早期复苏选择: 停下来抢救 确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stay and treat”。 卷起就跑 在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓“死亡三角” 。 一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoop and run’’ 边治边走 失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略—“treat and run