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胸部组织剂量体积效应 ——肺、食管、心脏 QUANTEC: ORGAN-SPECIFIC PAPER 天津市肿瘤医院 章文成 第一部分：肺 1. 临床意义 放射性肺炎 (RP) : 5–50% (肺癌) 5–10% (淋巴瘤) 1–5 %(乳腺癌) ； RP的发生： 限制肿瘤剂量的提高 导致肺功能储备下降 2. 观察终点 几个难点: 呼吸困难为非特异表现 28% 毒性分级系统 肿瘤回缩 高分级RP发生率低 3. 肺组织勾画 全肺 — 大体肿瘤 (GTV) 影响因素： 随呼吸体积变化 支气管、肺组织边缘定义 不张的肺组织 放疗中肺体积改变 4. 剂量-体积资料 LKB(Lyman-Kutcher-Burman) 模型 有症状的放射性肺炎 VS. MLD 有症状的放射性肺炎 VS. Vx 5. 影响RP发生的因素 无关因素: GTV位于左肺或右肺 合并症 性别 相关因素: 年龄(60 or 70) 手术??? 吸烟 5.影响RP发生的因素 化疗 同步化疗增加RP发生危险 顺铂、卡铂、紫杉醇、依托泊甙 多西紫杉醇、吉西他滨（明确相关） 放疗剂量、时间、分割方式 α/β= 4.0±0.9 Gy Dp = 0.54±0.21 Gy/day 6. 数学/生物模型 7. 特殊情况 全肺照射 7. 特殊情况 大分割 大面积肺组织接受低剂量 支气管损伤或狭窄 7. 特殊情况 IMRT M. D. Anderson Cancer Center (比CRT更低) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (11%) 8. 剂量/体积限制推荐 RP发生没有剂量阈值 RP ≤20%： V20 ≤ 30–35%、MLD≤ 20–23 Gy 气管、支气管 ≤ 80 Gy 间皮瘤全肺切除后: V5 60%, V204–10%, MLD 8 Gy 9. 研究方向 定义 ‘‘综合性评分”：症状、功能、影像 考虑临床因素影响 器官之间相互作用：肺和心脏 肺癌对RP的影响 放射性防护剂: Amifostine 生物标记 第二部分：食管 1. 临床意义 急性食管炎(≤ 90天) 同步放化疗 超分割放疗 ≥3级：15-25% 远期损伤： 狭窄（大分割） 气管食管瘘、食管穿孔（0.4-1％） 2. 观察终点 2级及其以上的急性食管炎 远期食管损伤 易混淆症状: 食管感染，如念珠菌感染 疗前存在的反流性食管炎 Grade 2 vs. Grade 3 3. 食管的勾画 从环状软骨到胃食管连接部 4. 剂量-体积资料 急性食管炎和Vx值的相关性 4. 剂量-体积资料 急性食管炎发生率与Vx的关系 5. 危险因素 CCT (发生率 6–24%≥grade 3) CHART (发生率 19% ≥ grade 3) 高龄 (≥ 70 岁) Amifostine? 6. 数学/生物模型 LKB 模型 7. 特殊情况 大分割 超分割 同步加量 8. 剂量/体积限制推荐 接受40–50 Gy 剂量与急性食管炎发生明显相关 食管平均剂量 34 Gy (RTOG0617) 当同步卡铂+紫杉醇放化疗时，食管点剂量达到74 Gy 是安全的（最高限值） 9. 研究方向 剂量/体积模型 剂量分布——应用IMRT更好保护食管 放射性防护剂 大分割放疗 放射敏感性的生物标记 第三部分：心脏 1. 临床意义 急性损伤：心包炎----慢性心包炎 远期损伤：充血性心力衰竭(CHF)、心肌缺血、冠心病(CAD）、心肌梗塞 (MI) 2. 观察终点 3. 心脏的勾画 缺血性心脏病——全心脏 心肌炎——心包 心肌灌注——左心室、冠状动脉 勾画难点： 心脏运动、显像技术、大血管和心脏关系 4. 剂量-体积资料 4. 剂量-体积资料 4. 剂量-体积资料 5. 危险因素 患者相关 Framingham-Reynolds 危险模型 高龄、肥胖、高血压、心脏病家族史、脂蛋白异常、吸烟 5. 危险因素 治疗相关 蒽环类化疗药物 紫杉醇（老年女性）