低钠恢复期少尿期多尿期恢复期肾小管上皮.ppt

急性肾衰竭 南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科 曹东维 概 述 急性肾功能衰竭 一、病因和分类 二、发病机制 肾小管损伤 三、临床经过和表现 两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 少尿期－氮质血症 少尿期－水钠潴留 少尿期－高血钾症 少尿期－代谢性酸中毒 少尿期－内分泌异常 多尿期 恢复期 非少尿型急性肾衰 透析指征 心包炎 严重脑病 高钾血症 严重的代谢性酸中毒 容量负荷过重对利尿剂无效。 * 肾的生理功能 排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO； 二、肾功能不全分类 急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia ◆ 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。 ◆肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤 ◆肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20 ◆肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症 (一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure) 有效循环血量↓ 肾血管收缩 肾血流灌注急剧↓ 肾小球滤过率↓ 肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰) 肾小球损伤 肾间质疾患 GFR↓ 肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰) (二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure) 肾小管坏死 肾实质损害 (三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 肾缺血或肾毒物 肾血流动力学改变 肾小管损伤 系膜细胞收缩 肾小球超滤系数↓ 肾血流↓ 肾小管阻塞 肾小管液 返漏入间质 肾小球滤过率↓ 肾小球有效滤过压↓ 少尿 （一）肾小球因素 1、肾血流减少（肾缺血） 肾灌注压降低 肾血流自身调节 GFR不变 BP 80～160 mmHg GFR降低 BP80 mmHg 肾血流失去自身调节 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 肾血管收缩 儿茶酚胺↑ 肾素-血管紧张素系统激活 前列腺素↓ ET ↑ 肾血管内皮细胞肿胀 肾脏血液流变学的变化 内皮细胞肿胀 血流减少 急性肾衰时 内皮细胞损伤血小板聚集 内皮细胞 血流 正常 ◆原尿返漏学说 ◆阻塞学说 ◆原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质 ◆阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔 少尿期 多尿期 恢复期 少尿或无尿 低比重尿 尿钠高 血尿、蛋白尿、管型尿 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 电解质紊乱 代谢性酸中毒 内分泌异常 各种管型和细胞 正常 尿常规 ＋～＋＋＋＋ 阴性或微量 尿蛋白 20:1 40:1 尿/血肌酐比 40 20 尿钠mmol/L 350 500 尿渗透压mOsm/L 1.015 1.020 尿比重 器质性急性肾衰 功能性急性肾衰 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 体内氮源性代谢产物不能排出 血中非蛋白氮含量增高 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 水肿 低钠血症 细胞水肿 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 尿钾排出减少 细胞内钾外释 摄入钾过多 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 少尿期 多尿期 恢复期 尿量400～6000ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下 可出现脱水、低钠 少尿期 多尿期 恢复期 肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间 ◆不表现出少尿或无尿 ◆ 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 ◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 ◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗