平脉辨证与经方运用.ppt

平脉辨证与经方运用 例如四逆汤的基本组成即：“甘草二两，炙、干姜一两半、附子一枚，生用，去皮，破八片”，使用方法在附注说明：“上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。”此中附子的用法与剂量即不仅与与疾病证候虚实相应，也与患者体质状况相关。 如当代柯雪帆先生从东汉出土的权衡所考证的一两约等于15.625克，（最近北京中医药大学傅延龄教授的团队考证说一两约等于13.8克），那四逆汤中“甘草二两”约等于30克，“干姜一两半”约等于23克，“附子一枚、生用”约等于15克，且生附子未经炮制的毒性也被计入药效。故古今剂量如果将“一两约等于5克、一两约等于3克”来换算，显然差距甚大。 究其原因， 《伤寒论》、《金匮要略》所载经方剂量应当是一次性的剂量，故凡“对方证对”而曰“XXX汤主之”的处方也当一剂见效。从四逆汤一方两次服用可以取得的疗效可据，现代通行的小剂量处方、需要长期服用，方法上存在极大的认知误区，中药剂量的量效关系必须结合经典文献重新认识，从现代运用改革，以切合临证实际。 汤方、散剂，精方、围方，应用机理、使用方式不同，药味数，单味量均当有异。 中华中医药学会方药量效研究分会已于2012年9月底在北京成立。 仝小林主委主张“重剂起沉疴”，提倡经方剂量从一两约为15、9、3的比例斟酌运用。 故平脉辨证用经方，除了重视方证、药证的规矩，药味剂量之间的配伍也是影响疗效的关键。药物有效成分在血液中的浓度决定药物的疗效高低，但同时又是导致药物中毒的原因，因此，中药使用剂量的问题自古以来即广受重视。经方是中华民族远古文明的结晶，历经千锤百炼，药味少而精，应用得当，疗效神奇，如果给予规范，必将促进中医这门古老学科焕发新的生机。 中医目前存在的三大难题： 1、中医诊疗规范、 2、中医处方剂量、 3、中医疗效评估量化 只有推广经方，普及经方，并分别从临床与实验才有可能破解 平脉辨证运用经方的第二个方法，是平脉辨虚实，针对病机把握剂量比例，固守原方。如案示： 曾先生 30岁 塘洲镇朱家村 2012/6/6诊见：脉右寸细稍弦、关细弦、尺沉细弦，左寸稍弦、关沉细微弦、尺沉细弦。舌淡 苔薄白。诉：脘腹胀，心烦，头昏沉，易幻想，精神不集中。 栀子厚朴汤 栀子30克、厚朴60克、枳实30克， 五剂，水煎，日三服。 药后显效，未再改方。 平脉辨证： 此案右关细弦相对于余脉属太过，左关沉细微弦相对于余脉属不及，左关络于肝、病在脾，右关络于胃、逆在胆，故两关脉的太过与不及，提示胆胃不和、气郁化火。此证虚中夹实，凡虚实互见、内外不和、三焦不利者皆属厥阴，故诊从厥阴病，主治当辛开苦降。 方证相应： 脘腹胀，心烦，头昏沉，易幻想，精神不集中，皆属胆气不利、气郁化火，热扰神明之象。79条谓“心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。” 相关经文： 伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。 栀子（十四个，擘）厚朴（四两，炙，去皮）枳实（四枚，水浸，炙令黄）-当是枳壳四个 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。 3、主证主方，合病合方 平脉辨证法强调三阴三阳六经病、脉、证合参，一证一脉、一方一证，有是证即是方，有是脉用是方，是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”经方运用原则的完美体现。 疾病过程从三阴三阳多少推衍、类比为三阴三阳六经病辨证论治体系，是平脉辨证法的基本内容。 平脉辨证法从三阴三阳六经病程辨识疾病状态，确立治疗方法，具有提纲挈领的作用。 认识三阴三阳六经病程的规律性，包括了脉象、证候两大方面。不同的脉象、不同的证候蕴含着不同的病机， 因此不仅脉象可以推测病机，而且证候也可以辨识病机，脉证合参则从最大程度上精辨病机。由于脉象与证候相应，与病机相关，所以抓住三阴三阳病程的脉象特点与不同证候表现，规范用方，实质就是针对病机的治疗，把握病机是临证用药取效的关键。病机与脉候相应，故可从脉测证；病应于脉，故从病知脉；脉随证转，所以可以从证类脉。 如三阴三阳六经病中，太阳病主脉当浮、阳明病主脉当洪大（即《伤寒例》所谓“长”脉），少阳病主脉当弦，太阴病主脉当沉细，少阴病主脉当沉，厥阴病主脉当微缓，六经病脉各俱特点，病以证分，从脉辨病，见脉即可知病。 一病可多证，同病而异证，故方从证出。方证相应，平脉可以定方，辨证也可以定方。主病当见主脉，主脉必合主证，主证当用主方，合病当合兼证，见证辨合病，从脉辨兼证，万病不离其中，再复杂的病候从平脉辨证也不难。六经合病的诊断、经方合用的方法皆可以此类推，关键在于把握病、脉、证三者的特点，精确辨识三阴三阳病机、切实于方证对应。 所以平脉辨证运用经方的第三个基本方法，就是从脉证合参中各个击破，找出对应之方，主证主方，合病合方。如案示： 康先生 7