PBL创伤急救(急诊学).pptVIP

复旦大学附属上海市公共卫生临床中心外科 刘保池 创伤急救 第一幕 　　雷某 男，22岁。在工作中不小心右上肢和腹部衣服连腹壁皮肤和肌肉一起被卷进机器，造成右手粉碎性挤压伤，腹部大面积皮肤，肌肉组织缺损，开放性腹部损伤。受伤后被迅速送到附近医院救治。当地医院初步查看伤情后，对腹部和右上肢创面进行包扎后转送上级医院。 患者表情淡漠，四肢湿冷。右上肢和腹部已经包扎 腹壁大面积缺损，上从右乳头部下到会阴部，右从腋后线到左侧胸骨旁线皮肤肌肉缺损，仅留一层腹膜，正中腹部全层腹壁缺损，肠外露。 右手严重压挫伤，指掌骨粉碎骨折，右前臂和肘关节严重挫伤 根据患者情况，作出可能的诊断顺序和治疗方案。 创伤院前急救 1. 现场生命支持，院前评分和分拣 2. 创伤急救基本技术： 止血，包扎，固定，转运 由一种致伤因素作用于机体，造成两个或两个以上解剖部位损伤，其中至少一处严重损伤。 多发伤的定义 两种或两种以上致伤因素作用于机体造成的损伤，所致的机体病理生理紊乱长较多发伤更严重和复杂。 复合伤的定义 多发伤的特点 伤情重，变化快 生理紊乱严重 诊断困难，易漏诊，误诊 处理顺序与原则的矛盾 严重并发症 开放性腹部创伤 １.单纯腹壁损伤 ２.穿透伤 ３.贯通伤 按是否皮肤完整分类 闭合性腹部创伤 １.体表无伤口 ２.单纯腹壁损伤 ３.合并内脏损伤 腹部创伤分类 实质脏器损伤 １.肝、脾、肾、胰损伤 ２.造成出血，严重可发生休克 按受伤内脏性质分类 空腔脏器损伤 １.胃、肠、胆道、膀胱损伤 ２.消化液、腔内液流入腹腔 ３.可导致感染中毒性休 腹部创伤分类 体格检查应该重点关注哪些部分？ 对你的假设可能会有哪些帮助？ 查体 神清，精神差，痛苦面容，面色苍白，血压110/86mmHg P 110次/分，R26次/分。急诊查血常规：WBC 15.2×109/L↓，N 89%，RBC 3.12×1012/L↓，Hb 92.0g/L↓，HCV 17.6%↓；PLT 85.0×109/L↓ 。 电解质：正常； 血淀粉酶：32IU/L； 心电图：窦性心动过速 初步诊断 开放性腹部损伤 大面积腹壁缺损 腹腔脏器损伤（肠破裂？） 右上肢严重挤压伤 创伤性休克 是否重新排列前面的诊断顺序？ 如果需要，请说明理由？ 对该病人应该做哪些急诊检查？可能会有什么结果？ 诊 断 思 路 损伤程度 是空腔或 实质脏器 损伤 创伤鉴别 多发伤救治原则？ 创伤现场急救技术？创伤伤员的转运？ 表情淡漠，四肢湿冷提示什么？ 　腹部开放损伤和闭合损伤的定义？ 讨论问题 根据雷先生的病史，你如果是医生，会选取怎样的治疗方案？ 　　 腹部探查发现横结肠破裂并且肠系膜有挫伤，腹腔其它脏器无明显损伤。做肠破裂部分切除吻合，在中腹部有部分腹膜缺损，但是仍然可以缝合关闭腹腔。缝合腹膜时将结肠吻合部位外置。上至右侧乳头下，外至右腋后线，下至耻骨联合，内至左侧锁骨中线的大片皮肤，肌肉不规则缺损。术中没有可以修复腹壁缺损的材料。查看右上肢严重挤压伤，右手粉碎骨折无法修复。决定行右上肢肱骨中下1/3处截断，保留右上肢全厚皮瓣。做右上肢皮瓣移植覆盖腹壁缺损。 第二幕 手术后７天　 手术方案的选择 原则 手术探查顺序 损伤控制技术应用 　　在损伤早期急诊手术，先控制危及生命的各种原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者安全度过创伤急性反应期，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者，进一步提高危重创伤的抢救成功率。 损伤控制外科技术 1.术后治疗包括禁食、有效的胃肠减压、静脉补液及抗感染治疗 2.密切观察，如果结肠发生漏可禁食，局部处理,营养支持等。 治疗原则 第三幕 手术后治疗 手术后，予静脉补液等治疗，待肠道功能恢复后拔除胃肠减压，逐步恢复饮食。术后１４天讲将腹部外置的结肠在局麻下放回腹腔，术后３０天。观察覆盖在腹壁的右上肢皮瓣成活，在局麻下断开腹部皮瓣与右上肢的链接。出院。出院后功能锻炼。1年后复查。腹部伤口愈合良好。 对于患者术后腹壁疝，你会提出什么样的建 议及治疗方案？ 在患者术后应注意患者哪些情况及生化指标？ 为何做横结肠外置？ 腹部肠道功能恢复情况如何观察，须向患者 提出哪种建议医嘱？ 讨论问题 1.难以控制的创伤性大出血是严重创伤患者死亡的最主要原因。 2.腹腔空腔脏器的损伤主要造成腹腔感染。 3.腹部Ｂ超，ＣＴ检查有助于明确诊断，腹腔穿刺是很重要诊断方法 ４.腹腔探查顺序要先控制出血，再处理空腔脏器损伤 ５.损伤控制外科技术临床应用 ６.掌握多种急救技术，达到一专多能。 总结 Qustion