用药错误-太和医院.PPT

临床用药安全与风险管理 护理部 范荣兰 一、药品安全性评价 二、常见用药错误分类 三、用药错误分级及其危害 四、临床用药过程中的风险因素 五、药品风险的防范 背 景 患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）是患者安全的重要组成部分。全社会关注的焦点 用药安全已成为国内外研究的热点问题 2010年患者安全目标 ——中国医院协会《2010年患者安全目标》 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 Medication Safety（用药安全） 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.?each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs.? This issue is not isolated to the U.S. 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国 西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 我们期望 用药风险包括 药品不良反应（ADR）：药物固有的属性， 不属于差错。 用药错误（ME）：差错、失误。可以预防。 责任人可能是医生、药师、护士。 用药错误对患者的伤害也与ADR有关，用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%～20%。 二、常见用药错误分类 基于知识水平的错误 基于规则（制度）的错误：未能执行、错误执行、 执行不了 基于行动（实施）的错误：输液时加错药物剂量、书写错误（缩写、书写错误、发音相似如普鲁卡因胺与普鲁卡因等） 基于记忆的错误：如忘记患者对某药过敏 三、用药错误分级及其危害 根据美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（如药物外观或标签相似） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方或调配错误，发药前被发现而纠正） C级差错：差错发生且累及患者，但未造成伤害。（患者服错药但未导致不良反应） 无害差错（A、B、C） 用药错误分级及其危害 D级差错：差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害或早期介入以阻止伤害发生。（如未给患者注射足量胰岛素或注射超量胰岛素，需要加强血糖检测） E级差错：造成患者暂时性伤害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久性伤害。 H级差错：需要治疗，挽救生命。如引起危及生命的事件，过 敏性休克、心律不齐等。 I级差错：造成患者死亡。 有害差错（D、E、F、G、H、I） 四、临床用药过程中的风险因素 临床用药过程中的风险因素 医嘱方面的风险— 处方缩写 DPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯妥英钠 Nitroprusside 硝普钠 Nitroglycerin 硝酸甘油 4U： 误解为 40 或 44 IU： 误解为 IV Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg HCL： 误解为 KCL SC： 误解为SL 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml .5mg： 误解为 5mg UD:遵医嘱—单位剂量 药物配置过程中的风险— 配伍禁忌 配伍禁