局麻下经皮肾微造瘘二期取石治疗合并高危因素的肾结石.doc

需修改问题：1.基金项目：作者简介：温晓飞（1973—），男，山东省平度市人，汉族，硕士，主治医师，主要从事泌尿系结石、肿瘤及泌尿外科腔内手术方面的研究，发表论文10余篇。电话：（0213040，E-mail：wenxiaofei1972@通信作者：王跃闽，电话0215269 2.英文摘要某些地方用词欠妥。 中英文摘要已修改，见修回正文文稿。 3.参考文献需规范。 已修改，见修回正文文稿 4.不同患者肾盂及肾盏积水部位不同，有些患者中盏可能并不积水，本组均选择背组中盏穿刺？答：感谢专家点评。其一，我们在完成的逾300例B超引导经皮肾手术中，除一些单纯肾盏结石或局限于半肾的部分鹿角型结石需穿刺相应肾盏，其他约90%以上的第一条皮肾通道是经背组中盏建立的。我们体会，B超引导穿刺背组中盏一般距皮肤最近，扩张皮肾通道时肾脏移位较小，同时较穿刺上盏和下盏损伤胸膜或结肠的机会更小，术中进入大部分上中下盏的机会较多，可方便的进入输尿管上段，手术结束时向输尿管放置导丝和双J管更容易。因此，尽管有时中盏积水（包括人工肾积水）没有上盏或下盏明显，但我们也经常选择背组中盏中的一个作为目标盏，对于操作熟练的医生穿刺并不困难。其二，本组患者均有明显肾积水或再辅助人工肾积水，可能本组例数尚不多，恰好均能够穿刺背组中盏，当然，随着病例数的增加，有些患者的穿刺目标盏的选择也应根据肾积水和结石分布具体情况来确定。 文中于“讨论”中补充了相关论述。 5.局麻下患者呼吸动度较大，麻醉效果不如全身麻醉，当结石较大（本组结石平均直径3.4cm）或位置不佳时，输尿管镜碎石对患者刺激较大，如何保证患者的耐受性文中未作交待。答：感谢专家点评。局麻下的经皮肾手术患者的舒适性的确不如全身麻醉，因此为了避免过长时间手术和过多操作的刺激，我们采用了分期手术。一期仅行经皮肾穿刺加微造瘘（F14），主要操作只有细针穿刺和几次通道扩张，在局麻下虽有痛感，但均可耐受。二期微通道（F16）经皮肾取石，一方面本组选择患者均为肾盂结石，经背中盏碎石输尿管镜摆动范围较小，镜体摆动造成的痛感较轻；另一方面，虽然本组结石体积较大，但二期手术出血极少，视野较好，灌注流量较小，手术时间短，也明显减少了痛感。我们同时也发现，二期手术的主要痛感为碎石中灌注时产生的肾脏胀痛，尤其在术前积水较轻的患者，其中2例患者辅助了静脉应用曲马多。 文中于“讨论”中补充了该部分内容的论述。 6.首次置管时如何保证肾造瘘管顺利、稳妥置入肾集合系统，二期碎石时不脱落是本治疗方案成功的关键，文中应予重点论述。答：感谢专家点评。首次置管时，皮肾同道扩张后置入F14peelaway鞘，对于积水明显者进入集合系统容易确认，多可直接沿导丝置入F12肾造瘘管。对于积水不明显者，我们以输尿管镜经薄皮鞘进镜观察确认置入集合系统后，再放置肾造瘘管。肾造瘘管均于皮肤缝扎两针固定牢靠，可避免脱落。 文中于“手术方法”段补充了该部分内容的论述。 局麻下经皮肾微造瘘二期取石治疗合并高危因素的肾结石 温晓飞，温机灵，王跃闽，仇广明，陆佳荪，张国强，陈兴屹，杨 波，周 览，陈卫华（上海同济大学附属东方医院泌尿外科，上海 200120） 摘 要： 目的 探讨合并心肺功能障碍和/或上尿路感染的高危老年肾结石患者手术治疗方式的选择及其安全有效性。方法 回顾性总结2006年1月至2008年3月我科治疗的12例患者的临床资料。12例患者术前检查均有通气功能障碍或混合性呼吸功能障碍，7例合并高血压，3例合并心功能不全，4例合并糖尿病，6例合并上尿路感染。术前ASA分级均≥3级。手术均分期进行。一期在1％利多卡因局麻下B超引导经皮肾穿刺，皮肾通道扩张至14F，放置12F造瘘管。5～7 d后局麻下经原皮肾通道行经皮肾镜取石术。应用视觉模拟评分法（VAS）WEN Xiao-fei, WEN Ji-ling,WANG Yue-min, QIU Guang-min, LU Jia-sun, ZHANG Guo-qiang,CHEN Xing-yi,YANG Bo,ZHOU Lan,CHEN Wei-hua(Department of Urology, Shanghai East Hospital of Tongji University, Shanghai 200120, China) Abstract　Objective To investigate the feasibility and safety of PCNL by stages on selected patients(age ≧60，insufficiency of cardiorespiratory function and/or upper urina