放射诊疗许可申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 河北省卫生和 .doc

放射诊疗许可申请表 申请项目 　　　 　　　 医疗机构(盖章) 　　 申请日期 　　 河北省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 本申请表可从河北卫生信息网或河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用A4规格纸张，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申 请 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（γ刀刀 医用加速器治疗□　　　　　质子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗深部X射线 敷贴治疗□　　　　　　　　重离子治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□　　　　　　CT－PET影像诊断□ SPECT影像诊断□　　　　　γ骨密度测量□ γ相机影像诊断□　　　　　籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□　　　　　其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CTDR影像诊断□ CR　影像诊断□　　　　　牙科X射线 乳腺X射线普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提 交 资 料 《医疗机构执业许可证》副本 或《设置医疗机构批准书》（复印件） □ 大型医用设备配置许可证明文件（复印件） □ 放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证 及其任职资格证书（复印件） □ 放射诊疗设备及防护用品、检测仪器清单 □ 质量保证方案及管理人员、设备 □ 本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件） □ 放射诊疗工作场所平面图及周围布局图 □ 安全防护管理人员、制度和放射事件应急处理预案 □ 保证书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 年 月 日 射 线 装 置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非 密 封 型 放 射 性 同 位 素 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密 封 型 放