28例急性重度有机磷农药中毒护理体会.doc

28例急性重度有机磷农药中毒护理体会文章编号：1009-5519（2007）17-2632-01 中图分类号：R47 文献标识码：B 我院自2001年３月～2006年3月，共收治重度有机磷农药中毒28例，现将抢救及护理体会报道如下： １ 临床资料 28例中，男７例，女21例，年龄17~65岁，平均34.1岁，均为口服有机磷农药中毒，服药5~250 ml，其中甲胺磷中毒10例，乐果中毒6例，氧化乐果2例，敌敌畏7例，混合有机磷农药中毒1例，1605农药中毒2例。从服毒到就诊时间≤2小时者9例，＞2小时者19例。结果：28例中，治愈26例（93%），于中毒后12小时症状缓解7例，24小时13例，48小时5例，≥48小时1例，3例发生中间综合征，经予气管插管，呼吸机辅助/控制通气治愈，死亡2例（7%），系农药中毒反跳，心跳骤停死亡。 2 护理体会 2.1 及时诊断：通过询问陪送人员及根据病人呕吐物和呼出气体的特殊气味，诊断不难。另要了解农药的种类、服药量及具体时间。同时密切观察患者的生命体征：瞳孔、神志、皮肤湿度、肌肉紧张度等情况，判断中毒轻重。 2.2 迅速清除毒物 2.2.1 清除染物：去除被污染的衣物，用肥皂水或清水反复清洗受污染的皮肤，禁用热水和乙醇，以免加速吸收。眼睛受污染者，先用生理盐水冲洗，再用1%阿托品溶液滴眼。剃光被污染的头发。 2.2.2 彻底洗胃：洗胃是抢救的关键，应做到及时、适量、持续、彻底。服毒后4~6小时内洗胃效果最好，但不受6小时生理排空限制，因经口服中毒存在胃肠持续吸收及肠肝循环再分泌、吸收的过程。该组病例，24小时内间隔4~6小时重复洗胃2~3次。为防误吸、呼衰，可预防性气管插管后再洗胃。洗胃时应注意：（1） 采取左侧卧位，头低位转向一侧，以免洗胃时呕吐物误吸入气管。（2）插管前除去假牙。（3）确认胃管在胃内后，应首先抽吸胃内容物，然后灌注洗胃液。（4）每次入液量300~500 ml，洗胃液体一般在10~20升左右，应以洗出液无色无味后才能终止洗胃为原则。 2.3 特效解毒药物的应用 2.3.1 阿托品应用：阿托品应用原则是早期、足量、重复、持续，患者一经确诊，及在洗胃时使用阿托品及复能剂。该组重症患者首剂阿托品量均10~20 mg，10~15分钟重复用药，尽早使其达阿托品化。我们采用的是“简化阿托品化”指标[1]即“口干、皮肤干燥、心率80~100次/分钟”。达阿托品化后应密切观察病情，调整剂量，既不造成阿托品用量不足，又不致阿托品过量中毒。本组患者在治疗过程中有4例出现程度不同的反跳，2例死亡。据文献报道[2]，血胆碱脂酶值稳定在0.5~0.6 U/L时不会反跳，故在血胆碱脂酶恢复到0.5 U/L以上时，特别是当中毒酶老化时，应予小剂量阿托品持续阿托品化，必要时小量输入新鲜血后，谨慎减少阿托品用量。有文献报道[3]IMS与大量使用阿托品亦有关系，故阿托品应避免大剂量使用。 2.3.2 胆碱脂酶复能剂的应用：氯磷定应早期使用，首剂足量，重复用药。本组患者抢救中均早期应用氯磷定1 g静脉注入，每1小时维持1次，连续3次，然后２小时维持1次，连续3次，此后每4小时维持1次，直至中毒症状消失，总量6~10 g/d，据文献载[4]，氯磷定1日最大量可达12 g，其静脉注射时的半衰期为1.2小时，1日总量一般10 g左右。中毒超过3天者，体内胆碱脂酶已老化，复能剂难以使其复活，故不再使用。IMS是由于复能剂使用不足所致，故有机磷农药中毒，复能剂应足量使用。 2.4 对症支持治疗：（1）防治肺部感染：昏迷病人吞咽动作消失，呕吐物有随时发生误吸的可能，应作平卧或侧位，头偏向一侧，备好吸痰器，气管插管等用物，常作胸部物理疗法，并可适当使用抗生素，以防治肺部感染的发生。（2）提高对呼衰的认识， 有机磷农药中毒所致呼衰，包括中枢型和外周型，中枢型是由于中枢蓄积的乙酰胆碱兴奋呼吸中枢背侧呼吸细胞群的M受体，膈肌和肋间肌失去支配而不能发挥作用所致。外周型原因：①由于呼吸道痉挛分泌物增多，导致通气功能障碍，为气道M受体激动所致。②呼吸肌麻痹，又分急性型（中毒后24小时内发生）和迟发型（即IMS），后者在胆碱能危象消失后，出现呼吸肌麻痹及肢体近端肌乏力。当病人发生紫绀、呼吸浅促或不协调、SpO2低于90%时，要考虑病人发生IMS，应及时行气管插管，呼吸机辅助/控制通气，并加强气道湿化管理。呼吸衰竭是有机磷农药中毒的首要死因，有效给氧和人工呼吸是抢救成功的先决条件，IMS一旦发生，多数病人需要接受一段时间的呼吸支持，方能度过危险期。由于此类呼衰通常在5~7天内恢复，具有时间自限性，因此一般采用经口气管插管与呼吸机连接。（3） 防治多脏器功能衰竭和心律失