15例腹腔镜普外科手术中转开腹原因研究.doc

15例腹腔镜普外科手术中转开腹原因研究【摘要】目的：总结经腹腔镜普通外科中转开腹手术的原因。方法：对150例腹腔镜下普通外科手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：150例均完成手术，中转开腹手术15例中胆囊三角水肿太重5例、大出血4例、肿瘤无法定位1例、肿瘤切除困难2例、肝总管及胆总管损伤2例、肠道损伤2例、腹腔粘连重1例。结论：腹腔镜行普通外科手术具有一定的中转开腹率，要严格把握手术适应证，在保证手术安全的情况下，避免不必要的中转开腹手术。 【关键词】腹腔镜；中转开腹手术 文章编号：1009-5519（2007）08-1166-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 本院2003年3月～2006年1月开展腹腔镜下普通外科手术150例，其中中转开腹手术15例。现将中转开腹手术的原因分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组患者共150例，男78例，女72例，年龄14～78岁。原发病为胆囊结石急慢性胆囊炎108例、急性阑尾炎14例、阑尾炎性假瘤1例、结直肠恶性淋巴瘤2例、结直肠癌7例、结直肠多发性腺瘤样息肉癌变2例、家族性息肉病1例、进展期胃癌10例、胃间质瘤4例、消化道同时多发癌1例。 1.2 手术方法：所有患者均采用气管插管全麻方式。根据手术方式不同采取不同的体位：胆囊切除术采用头高足低并右侧倾斜的仰卧位；乙状结肠及直肠手术取头低足高并右侧倾斜的仰卧或改良截石位；阑尾切除术、左半结肠、右半结肠切除术、横结肠切除术取左或右侧倾斜头高足低仰卧人字型体位。简单操作步骤：于脐部下缘做一弧形切口，以Veress气腹针常规朝向盆腔插入腹腔，人工气腹压力设置为14 mmHg，气腹建立成功后脐部下缘置入腹腔镜常规腹腔探查，在腹腔镜引导下视手术方式及患者体形在不同部位作3～5个0.5～1 cm穿刺孔为操作孔，胆囊切除术2个操作孔位于肝缘韧带右侧和肋缘下锁骨中线，其它胃肠道手术穿刺孔的放置以方便手术为原则。调整体位，以重力作用使内脏垂于操作部对侧，从而显露手术野。胆囊切除术用超声刀或普通电钩解剖胆囊三角后辨清胆总管，切除胆囊。胃肠道手术用超声刀沿着系膜间隙游离相应的肠段，原则上为了保持整体操作的连贯性，游离完一段肠管后再游离另一段，处理胆囊动脉和胃肠血管时应在血管根部处理血管，根据血管粗细选择钛夹或腔镜血管夹（Ligasure）。因腹腔镜下局部放大作用，更有利于肿瘤患者的淋巴结清扫，合适部位作3～5 cm的辅助切口把标本取出，恶性病变者通常采用标本袋将病变胃肠段置入后牵出体外切除，用吻合器或吻合环行吻合恢复肠道的连续性。 2 结果 全组150例均完成手术。其中中转开腹手术15例，中转开腹手术原因：胆囊三角水肿太重5例、大出血4例、肿瘤无法定位1例、肿瘤切除困难2例、肝总管及胆总管损伤2例、肠道损伤2例、腹腔粘连重1例；中转开腹组平均手术时间155（35～340）分钟；术中平均出血量约80（20～300） ml；术后平均胃肠功能恢复时间42（15～78）小时；术后平均住院时间6.8（3～13）天；无手术死亡、术后出血、吻合口漏、狭窄及多器官功能衰竭等并发症。4例出现伤口感染，2例出现肠梗阻症状，均经保守治疗痊愈。 3 讨论 中转开放手术原因可归结于三大方面：病变严重、病情复杂；设备器械运转不良；腹腔镜手术医生技术水平所限。 3.1 病变原因：腹腔镜下的普通外科手术视野要依靠建立气腹实现，手术野的显露依靠调整体位，以重力作用显露手术区域。腹腔镜普通外科手术往往游离范围广，常需在手术过程中多次变换体位方能完成切除肠段的游离。对于早期经验不足的术者，中转原因一般为肥胖、炎症粘连导致的显露困难以及出血、损伤等术中并发症，病理性肥胖、腹内广泛粘连、合并梗阻、妊娠等情况下，手术空间显露受限甚至不能获得操作空间，解剖层次不清，一些重要结构标志辨认困难；腹腔镜手术中出血可使视野亮度降低、解剖层次不清、术野模糊，并给腹腔镜手术操作医生的心理带来很大压力，缺乏经验者常因此中转开腹。对于经验丰富的术者则多是肿瘤性因素，如肿瘤侵及邻近器官，如输尿管、膀胱、小肠和十二指肠等，手术已失去根治意义，仍应力争姑息性切除癌肿、减少癌瘤对机体的消耗，防止出血和梗阻，手术因涉及领近器官的切除甚至重建，难度很大，不主张在腹腔镜下实施。本组15例中转开腹病例中，因显露困难和术中并发症导致的中转开腹占70%，与文献报道相符合[1]。 3.2 技术原因：与传统开放手术相比，腹腔镜手术在一定程度上丧失了深度觉和手指触觉，这就增加了对腹腔镜外科医生的素质与技能要求，使得即使开腹手术技术娴熟的医师掌握此项技术也要通过一段时间的学习过程。通常认为，经过20～70例，平均30例的操作后，技术才能逐渐趋向稳定。一般认为，在