不明原因消化道出血诊治进展.doc

不明原因消化道出血诊治进展[关键词] 消化道出血；诊治进展 [中图分类号]R57 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（c）-121-02 不明原因的消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding,OGIB）指存在出血证据而常规胃镜及大肠镜检查未能发现原因的消化道出血。OGIB可表现为持续性或间断性，包括两种类型：①不明原因的显性出血；②不明原因的隐性出血，表现为反复的粪便隐血试验阳性和（或）缺铁性贫血。 不明原因消化道出血占消化道出血的5%，通常指源自小肠的出血。 1诊断思路 在生命体征稳定，病情许可的情况下，可考虑选择以下检查方法寻找出血的部位及原因。 1.1重复常规胃镜或肠镜 首先仔细评估先前行胃镜或肠镜检查的医院及医生的资质，判断其检查结果的可靠性。建议在选用进一步检查措施前，再次重复常规胃镜和（或）肠镜检查，有时可发现首次检查所遗漏的常规内镜可窥见的病灶，如大的食管裂孔疝囊内的糜烂（Cameron糜烂）、杜氏（Dieulafoy）溃疡、血管发育不良等较隐蔽或小病灶引起的出血。 1.2胶囊内镜（capule endoscopy,CE） 国内外已有较多胶囊内镜用于OGIB检查的报道，病灶检出率为50%～75%，显性出血者病变检出率高于隐性出血者。最近Lai等报道接受CE检查者进行随访（平均19个月）发现，CE检查有阳性发现者其再出血的机会（48.4%）高于检查阴性者（5.6%）。笔者提出CE检查阴性可随访，不必再行进一步检查。CE检查的优点是无创、病人容易接受、可提示活动性出血的部位。缺点是CE不能操控，对病灶的暴露有时不理想，也不能取病理活检。 1.3小肠镜 推进式小肠镜（push enteroscopy）曾经是OGIB检查的金标准，可窥见Treitz韧带远端约100 cm的空肠，对OGIB病因诊断率可达40%～65%。该检查需要用专用外套管，病人较痛苦，有一定的并发症发生率。 近年应用于临床的双气囊全小肠镜（double-balloon enteroscopy,DBE）可检查全小肠，大大提高了OGIB的病因诊断率。据国内外报道，DBE对OGIB的病因诊断率为60%～77%。DBE的优势在于能够对可疑病灶进行仔细观察、取活检，且可进行内镜下止血治疗，如氩离子凝固术、注射止血术或息肉切除术等。 对于持续出血或出血量较大，有手术指征但术前未能明确出血部位的病人，可行术中内镜检查。采用经口、经肛或经胃肠道切口途径置入内镜，在外科医生的帮助下寻找出血部位。术中内镜检查对于怀疑有多个出血灶者更有价值，可以避免遗漏潜在的出血灶。 1.4 选择性血管造影术 理论上当出血速度超过0.5 ml/min时，血管造影可发现出血病灶并准确定位，同时可行选择性血管栓塞术或局部输注血管收缩剂帮助止血。血管造影对小肠血管性病变或肿瘤者，则使无活动性出血也有诊断价值。本检查对持续性出血者有较高的诊断价值，当出血呈间歇性时则可能呈阴性结果。 1.5核素扫描 注射同位素标记的红细胞，然后进行核素扫描，若发现有同位素浓聚区，提示该部位可能存在出血灶。理论上当出血速度到每分钟0.1～0.4 ml时可呈阳性结果。由于核素扫描不能准确定位，假阳性率也较高，检查结果对临床的参考价值有限，目前应用核素扫描作为OGIB的诊断手段已日益减少。 1.6 X线小肠钡剂造影 X线小肠剂造影对OGIB的诊断率较低，有报道阳性率在0～5.6%。X线小肠钡剂造影对血管发育不良、浅溃疡等黏膜表面病变诊断价值不大。对较大的小肠瘤可能有一定的诊断价值。对有活动性出血的病人不宜先行此项检查，以免钡剂潴留肠道影响其他检查手段对出血病灶的观察。 2 处理原则 对出血量较大者，先补充血容量，维持生命体征稳定，然后再根据情况选择合适的检查与治疗措施。 注意引起或诱发出血的因素，如非甾体类抗炎药、抗血小板药或抗凝药。 针对病因进行治疗，如血管发育不良出血者可行内镜下氩离子凝固术、热深头凝固术等；息肉出血可行高频电圈套摘除术；肿瘤出血可行外科切除术。 有报道生长抑素奥曲肽用于OGIB有一定的价值，目前国内不少临床单位也在使用，但尚缺乏循证医学依据，有待进一步研究。 雌二醇及炔诺酮联合治疗对预防血管发育不良再出血有一定的价值。 3 OGIB诊治要点 OGIB指初次常规胃镜及大肠镜检查示能明确病因的消化出血，约占消化道出血的5%，通常病灶源于小肠，常见病因是血管发育不良、肿瘤、NSALD肠病及Meckel憩室溃疡。 首先评估既往胃镜及大肠镜检查的可靠性，必要时再次行胃镜或在肠镜检查