中医对肝硬化腹腔积液认识.doc

中医对肝硬化腹腔积液认识[摘要] 肝硬化腹腔积液是“风、痨、臌、膈”四大难症之一。肝脾肾受损，腹腔积液之本；本虚标实，重视扶正；掌握时机，辨证施治。辨证的应用中药治疗,常可缓解症状,提高病人的生活能力,提高存活率。肝硬化腹腔积液,病情有轻重之别,病变有缓急之异, 故在治疗上应因人因证辨证施治。以补为主,以攻为辅,比较恰当。 [关键词] 肝硬化腹腔积液；中药治疗 [中图分类号] R256.42 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）09（a）-083-01 肝硬化腹腔积液是现代医学名词，从中医文献有关证候描述来看,属于“臌胀”范畴。《灵枢“臌胀何如？岐伯曰:腹水身皆大……色苍黄,腹筋起,此其候也。”寥寥数语，描述了臌胀是以腹部胀大,皮色苍黄,甚则腹皮青筋暴露为特征，是“风、痨、臌、膈”四大难症之一。一般认为,自发现腹腔积液的时间开始计算，有30%～50%的病人在1年内死亡。迄今西医尚无特效药。辨证应用中药治疗,常可缓解症状,提高病人的生活能力,提高存活率。 1肝脾肾受损 腹腔积液之本 肝硬化腹腔积液的病因主要是酒食不节,情志不舒,肝气郁结,劳欲过度,营养失调,感染血吸虫,以及肝炎失治等。病机首先在于肝脾功能的失调。《金匮要略》：“见肝之病,知肝传脾……”肝气郁遏日久,木郁克土,遂致水湿停聚。因此气滞、血瘀、痰凝、湿阻逐渐在腹内结成症积痞块,肝血瘀阻日甚,脾土更加虚衰,脉络壅塞,清浊相混,水湿停聚中焦,成为腹腔积液。久则由脾及肾,肾阳虚损,开阖失司,气化不利,水湿愈聚愈甚。若阳损及于阴,或湿热内盛,耗伤阴津,则肝肾之阴不足,阳无所化,水津不布,以致肝脾肾三脏俱虚，运化、蒸腾水湿功能 虚者愈虚,气血水壅结腹中,水湿不化,实者愈实，故本虚标实,虚实错杂为本病的主要病机特点。 2本虚标实 重视扶正 肝硬化腹腔积液,本虚标实,虚实错杂。对本病的治疗虽然活血、理气、利水均非不可，但疗效不够稳定，易出现反复。过分的活血化瘀及攻逐利水，不仅有重伤脾胃之弊，且对于正虚邪实，脉道阻塞而又有出血倾向的病人，如果逐水攻瘀过猛，常易引起血脉破裂，导致吐血、便血，使病情恶化，后果严重。故本病本虚标实，而以虚为矛盾的主要方面。只有加强扶正，益气生血，以充实虚损的脏腑，扶正以祛邪，是固本的重要对策。绝不可标本倒置，一味攻逐，以伤正气。在腹腔积液胀急的情况下，本着急则治其标的原则，可适当利水缓急，中病即止。而破气破瘀的猛药，则宜根据患者病程的长短，体质的强弱，慎重使用。 3掌握时机 辨证施治 肝硬化腹腔积液以水湿潴留，腹大如鼓为特征。水湿一旦潴留，更加困遏脾气，阻碍肝胆疏泄，形成恶性循环。当此邪实正虚，虚实错杂的严重阶段，治疗棘手。医家们对本病的病机认识基本一致，但对于治疗，意见纷纭。有辨证分型治疗、一方为主加减和专方专药治疗三种情况。如贺则章从医50余年，对治疗肝硬化腹腔积液有丰富的经验，其临床总结有“四法”、“六方”。①疏肝理脾，清热利湿法：拟用丹栀逍遥散和茵陈四苓散化裁；②化瘀通络，舒肝散结法：拟用膈下逐瘀汤及化瘀软坚散(自拟)；③通阳化气，分消利水法：方选温阳逐水丸与复方黄芪防己汤；④养血益阴，舒肝解郁法：方选益阴舒肝煎(自拟)。陈继明治疗肝硬化腹腔积液，则主张以养正消积作为治疗大法。他根据臌胀病情发展的不同阶段，突出治肝，治脾，治肾的重点。分别采用补肝活血，补脾运中，补肾化气等法，佐以分消、化瘀、行气之品。他还指出：补肝须审气血，参以畅肝散瘀行水，可选用当归补血汤合四逆散为主方；治脾求于气阴，重用白术、泽兰，常用当归芍药散，景岳理阴煎(熟地、当归、甘草、干姜)为主方；瘀浊交阻，补脾肾宜茵陈术附汤。温阳泄浊，济生肾气丸化瘀行水。乔保钧自拟利水消臌汤(人参、柴胡、白术、赤芍药、薏苡仁、山茱萸、大腹皮、鳖甲、穿山甲、海藻、猪苓皮、茯苓皮、泽泻、车前子、当归、椒目、生姜皮、紫河车、炒牵牛子、通草)治疗肝硬化腹腔积液取得满意疗效。伴畏寒肢冷者，酌加附子，桂枝，或干姜；伴小便不通而又大便干结者，用导泄排毒汤(生黄芪、当归、大黄、枳实、芒硝、白芍、黄连)煎汤保留灌肠，2～3 d 1次。李述文用《通俗伤寒论》消胀万应汤(大腹皮、陈香橼、川朴、鸡内金、砂仁、莱菔子、神曲、益母草)治疗臌胀，阴虚邪结者加鳖甲。15 d为1疗程，疗程期间不停药。治疗期间除开始1周配合小剂量双氢克尿噻加氨苯喋啶外，不用强力利尿剂，取得较为满意的疗效。本方疗效同证型有一定的关系，以脾虚气虚型疗效最好，阴虚邪结型最差。 肝硬化腹腔积液，病情有轻重之别，病变有缓急之异，病情有久暂之分，病机之侧重各不相同，往往一法一方难以通治诸臌，故在治疗上应因人因证辨证施治。以补为主，以攻为辅，比较恰当，特别是逐水药的应用,应非常慎重