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乳腺癌根治术后皮下积液预防处理文章编号：1009-5519（2007）07-1028-01中图分类号：R6 文献标识码：B 根治术是乳腺癌治疗的最主要和最有效的方法，该手术剥离面广、创伤大，皮下积液、皮瓣坏死是术后最常见的并发症，由于影响伤口愈合，增加患者住院时间、费用、精神压力，推迟术后放、化疗的时间，从而影响治疗效果。我院近3年来行乳腺癌根治术96例，由于术中、术后采取了有效措施，取得了良好临床效果。现报道如下。 1 对象和方法 1.1 对象：本组女92例，男4例，年龄19～80岁，平均52.44岁，术前全部病理确诊为乳腺癌，TMM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期64例，Ⅲ期26例，均行乳腺癌改良根治术。 1.2 方法：皮肤切口根据肿块所在不同象限采用不同方向的梭形切口，使皮瓣无张力。在腋窝淋巴结清扫时常规结扎由上肢向腋窝走行的所有淋巴管；腋下、肋弓处各置多侧孔胶管持续负压引流；胸带包扎时皮瓣上的压力均匀，包扎压力以能使皮瓣与胸廓紧贴为度；术后7～10天内限制患侧上肢活动，使上臂紧贴于胸壁。 2 结果 本组术后皮下积液11例，均为女性，其中腋下5例，肋弓处4例，锁骨下2例，7例积液局限，经多次穿刺治愈，4例经皮下置留置针引流后治愈，未出现皮瓣坏死。 3 讨论 乳癌根治术创面大，皮瓣在张力小或无张力的情况下，皮瓣易贴附于胸壁上，可防止胸骨旁、肋弓处、锁骨下及腋下皮下积液。产生皮下积液的原因是渗液多和引流不畅，渗液多的原因是淋巴管瘘和创面渗液，若引流不畅，则形成皮下积液。 解剖学证实，上肢所有的淋巴管最后均要经过腋窝引流到上腔静脉，术中清扫腋窝淋巴结时，必须切断这些淋巴管，如结扎不彻底，易形成淋巴管瘘。另外，乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，而乳腺的下半部分与同侧的腹壁上淋巴管有广泛的吻合[1]。故发生皮下积液的多见位置就是腋下和肋弓处，这两处正是淋巴管积聚通过之处。术中若结扎不彻底，术后不易自行闭合，易导致皮下积液，这是出现皮下积液的主要原因。我们认为术中彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管极为重要。 另一个重要原因，由于切除乳腺组织后，腋下和肋弓等处周围组织明显高于胸壁，皮瓣不易贴附，容易形成腔隙，如创面渗液得不到充分引流，进一步增多并撑开皮瓣，可造成皮瓣和胸壁分离，导致皮下积液、皮瓣坏死。我们在腋下和肋弓处分别置管，沿途剪多个侧孔，自腋中线最低点引出，能很好地引流易发生淋巴管瘘和易积液的位置。本法简便易行，效果显著。 置管引流是防止皮下积液积气的传统方法，既往多采用间断吸引，在间歇期内，空气易自引流管倒流进入皮下致积液、积气。我们认为，切口缝合疏密得当，不漏气，术中彻底排除皮瓣下的积液、积气。术后持续负压引流，使皮瓣紧贴于胸壁上，并用纱布垫按压皮瓣，将残存的积液、积气赶到置管处，自引流管处吸出，在保持负压的前提下接负压引流器。更换引流器时要用血管钳钳闭引流管，防止进气，使皮瓣下的潜在腔隙始终保持负压，皮瓣紧贴于胸壁。负压吸引力不能太大，过强的负压反而导致管周组织堵塞引流管侧孔。我们应用压力一般在8～12 kPa。 在剥离皮瓣时，皮下脂肪中垂直血管被破坏，但皮下脂肪中还有丰富的血管网，此时它对维持皮瓣血运起到重要作用。如果皮瓣游离时皮下脂肪保留过少，破坏过多的血管网，皮瓣将不能及时与胸廓建立血运联系，导致皮瓣游离、坏死，易产生皮下积液。但也应该注意到该脂肪层不但有血管网，同时也有淋巴管网。保留过多，易造成其中淋巴管内残留癌细胞，导致局部术后复发。我们认为对近癌灶的皮瓣要薄，距离皮缘直径5 cm的皮瓣保留皮下脂肪0.3 cm，其他处皮瓣则可略厚。 术后负压引流管不可拔除过早，应根据术后的引流量决定。拔管时保持负压，吸除管周少量积液。若拔管后皮下出现少量局限性积液，穿刺抽吸数次可愈。皮下积液的量多，多次穿刺不减少者重新置留置针接持续负压引流可治愈。术后7～10天内限制患侧上肢活动，使上壁紧贴于胸壁。 预防创面出血应依靠术中严密止血，而包扎过紧不但影响呼吸，还可加重皮瓣血运不良，加速皮瓣坏死。我们认为胸带加压包扎在一定程度上对预防创面渗血有帮助，并可强制性地使皮瓣与胸廓保持相对固定状态，减少皮瓣游离，减少积液发生。包扎时务必彻底消灭死腔，腋下、锁骨下及肋弓等处要给予一定量的碎纱，整个创面要用一定厚度松软的敷料均匀地填充，包扎要求用力均匀且有一定张力。张力过小易形成积液，过大影响皮瓣的血运，一般以不影响患者呼吸为宜。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1