乳腺癌骨转移诊断及治疗现状.doc

乳腺癌骨转移诊断及治疗现状[关键词] 乳腺癌；骨转移；诊治 [中图分类号] R737.9 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）03（b）-023-02 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，每年世界上大约有100万妇女被诊断为乳腺癌,其中65%～75%的晚期患者最终发生骨转移。发生乳腺癌骨转移的许多患者会出现病理性骨折及骨并发症，且有一个较长的中位存活时间(大约2～3年),因此严重影响患者生活质量。 1乳腺癌骨转移的特异性分子细胞学机制 乳腺癌以溶骨性转移为主，它以骨组织的破坏吸收为特点，是由破骨细胞直接作用的结果。在乳腺癌骨转移中，肿瘤细胞产生的因子直接或间接地作用于破骨细胞，使其聚集于肿瘤细胞周围，并被激活。研究发现，甲状旁腺激素相关肽（PTHrP）是一种重要的破骨细胞激活因子，其主要作用机制为：骨溶解→释放生长因子→刺激肿瘤细胞增殖→PTHrP等破骨细胞激活因子→通过RANKL/RANK激活破骨细胞→骨溶解，形成的恶性循环导致溶骨性转移的不断演进[1～3]。 2临床症状 乳腺癌骨转移部位常以中轴骨为主，如骨盆、肋骨、脊椎骨、长骨（股骨），而四肢较少。患者可出现严重的疼痛、病理性骨折、脊柱变形/压缩、脊髓压迫等骨相关事件（SRE）。 3诊断 3.1影像学检查 骨放射性核素扫描(ECT)是骨转移初筛的诊断方法,具有灵敏度高、早期发现、全身成像不易漏诊的优点,但也存在特异性较低、不易区分成骨性还是溶骨性病变、也不能显示骨破坏程度的缺点。MRI、CT、X线是骨转移的影像学确诊检查方法。对于ECT扫描异常的患者,应针对可疑骨转移灶部位进行MRI、CT或X线检查,以确诊骨转移并了解骨破坏的严重程度。目前PET-CT并不常规推荐用于骨转移诊断。临床上各种诊断方法应该合理应用,必要时需要通过骨活检取得病理诊断。 3.2骨胶原代谢物 I型胶原羧基末端肽(ICTP)是病理性骨质降解的产物,其血液水平不受生理性骨质降解或激素的影响,其诊断溶骨性病变的特异性及敏感性分别达91.0%、48.6%,与患者存活期密切相关。国内外学者几乎均肯定ICTP可独立提示恶性肿瘤骨转移的程度与转移灶的动态变化,对恶性肿瘤的临床分期、疗效分析及预后判断有重要参考意义[4～11]。而未发现ICTP在良性疾病(除涉及骨质破坏的类风湿关节炎外)患者中含量升高。因此，ICTP可作为乳癌骨转移诊断和疗效监测的良好指标。 4治疗 4.1全身性治疗 4.1.1化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗选择复发转移乳腺癌的治疗方法要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、Her-2结果、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上，疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗,疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗,而Her-2过表达的患者可以考虑单用或联用曲妥珠单抗治疗。 4.1.2双膦酸类药物的临床应用双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似的物。它可以抑制破骨细胞成熟、功能及其在骨质吸收部位的聚集，抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，还有羟乙双膦酸盐和替鲁膦酸盐，这类药物在20世纪30年代前已进入临床使用。第二代是含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，这些药物抑制骨吸收的作用强于第一代药物。第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐，以唑来膦酸、伊班膦酸钠为代表，在作用强度和疗效方面比第二代有了进一步提高。临床研究证实[12]，双膦酸盐可有效治疗乳腺癌的骨转移。2008年美国NCCN乳腺癌治疗指南中已指出在骨转移患者化疗和激素治疗的同时，应及时给予双膦酸盐治疗。 4.1.3 放射性核素治疗放射性核素内照射治疗癌性骨痛是通过静脉注射，将亲骨性强、能发射 β射线且半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的 β射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用。目前应用于临床的放射性核素主要有锶（89Sr）、钐（153Sm）等标记物，国内、外报道其总有效率达 75％～90％[13～15]，其主要的毒副反应为骨髓毒性，影响白细胞及血小板。 4.2局部治疗 4.2.1放射治疗放射治疗对缓解骨转移瘤的疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻对脊髓压迫产生的症状，有明显的疗效，可改善生存质量，但对延长生存期作用可能不大。 4.2.2手术治疗骨转移外科治疗可最大限度地解决肿瘤骨转移所造成的压迫神经问题,并可减轻疼痛，恢复肢体功能,从而改善患者生活质量。手术方法包括:骨损伤固定术、置换术和神经松解术。