低分子肝素钙皮下注射方法改进及护理.doc

低分子肝素钙皮下注射方法改进及护理【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0122－01 【摘要】低分子肝素钙是一种抗凝血药，具有抗血栓作用强，生物利用度高，半衰期长，不需要实验监测等优点，主要用于急性冠脉综合征的抗凝治疗。但在注射时病人会出现注射部位淤斑、血肿、硬结及疼痛等并发症发生 ,皮下出血发生率为 34 %左右［1］。为研究各种减少皮下出血的方法和规律，近年来很多学者进行了大量的探讨和研究现综述如下。 【关键词 】低分子肝素钙；皮下注射；改进；护理 1 注射部位的选择 近年常选择腹部作为皮下注射的部位，因为腹部面积大，脂肪丰富,且腹部温度恒定 ,药物吸收快，但脐周有丰富的静脉网，操作者应采取多部位、按顺序轮换间隔注射,一般在脐周左右侧 10 cm，上下 5 cm范围内 (避开脐周 1 cm)。左右交替注射点间距 2 cm以上 ,注射时避开皮肤破损处、瘢痕及有斑或痣的部位。或者以脐为中点 ,作十字线将腹部分为 4个象限 ,每个象限顺时针方向上下开标上 AB CD 4个不同部位 ,注射时自病人腹壁从左向右自上而下 4个象限轮流注射 ,可减少皮下出血的发生率和出血面积［2］。 ? 2 排气方法 临床操作中发现 ,当空气完全排出时针尖或针柄外会附着药液 ,注射时药液随针头带入针孔 ,刺激皮肤导致针孔处血管出血。有学者进行了相关的临床试验,得出了注射前不排气,垂直进针,推药前后回抽针栓可以减少皮下出血的发生［3］。目前临床使用的低分子肝素钙多为一次性预灌针剂 ,针头细 ,针腔内除了药液还有 0.1 mL的空气。注射前针头向下 ,把空气弹至药液上方 ,不需要排气 ,注射后 0.1 mL空气正好填充于针乳头及针头内 , ,从而降低浅表皮下组织中的药液浓度而减少皮下出血。? 3 注射方法 近几年国内外的研究结果一致认为选择腹部皮下和垂直皱褶法注射 ,能够减少皮下出血［4］。让患者平躺，操作者常规消毒后，用拇指和食指将注射部位皮肤和皮下组织捏起形成皱褶，在皮褶顶部，针头应垂直并全部刺入患者腹壁，抽吸无回血后推注药液。注射时嘱患者屏住呼吸 ,拔针后患者再正常呼吸 ,皮下淤斑的发生率可明显降低 ,这是因为当患者自由呼吸时 ,尤其是患者腹式呼吸较明显时 ,腹壁会随呼吸产生运动 ,针尖因腹壁的运动产生滑,从而增加了局部毛细血管损伤的可能 ［5］。注射深度应结合患者的肥瘦程度，过瘦的患者注射过深易误入肌层，形成肿块出血，过浅则进入筋膜区疼痛明显。进针时，避免用腕部用力 ,以免进针过深。通过研究证明,将低分子肝素皮下注射时间持续至30 s能有效降低注射后皮下出血和疼痛感。? 4 按压方法 4．1 注射毕停留片刻后按压 拔针时 ,针头内仍充满药液 ,药液溢出渗漏于皮下组织 ,进入破损的血管 ,改变血管的通透性 ,从而引起皮下出血。王莹等认为注射毕停留3～5 s ,右手回抽针栓、拔针,用干棉签按压,可减轻腹壁皮下出血。注射毕停留片刻后拔针,可使针尖药液全部滴入皮下 ,可以避免针尖残留药液可使药液基本扩散,避免拔针时药液返流而刺激皮肤毛细血管引起出血。 4. 2 提捏压迫法 林琳等经研究提出提捏压迫法即对局部损伤的小血管起直接按压的作用,促进其止血;有可以有效防止注射后药物沿注射孔道返流,从而达到减少皮下出血的效果。注射者左手将患者腹部皮肤提起捏成一凸起皱褶,针头垂直进入,注射过程中左手始终保持这一皱褶,拔针,继续保持注射部位皮肤皱褶2 min。 4. 3 拔针后不按压 一些学者研究结果表明,拔针后用棉签按压,增加了药物对注射局部的刺激和挤压,如用力较大,易引起毛细血管壁破裂出血,形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶,以使毛细血管弯曲,不易受到破坏,且垂直进针可减少组织损伤,再加上一次性预灌针剂的针头很细,拔针后不会引起皮肤表面出血,故无需棉签压迫。? 5 压迫时间及力度 局部压迫已被证实能够显著降低皮下淤斑的发生率。关于局部压迫时间的研究有不同的结论,有文献报道,注射后局部压迫穿刺针眼20 min或注射后局部按压时间大于或等于10 min。根据正常全血凝血时间 (ACT)为 80～120 s,有学者认为老年患者注射低分子肝素钙时,尤其是同时使用阿司匹林等其他抗凝药物时应增加局部压迫时间,以5～6 min为宜。压迫力度以皮肤下陷1-2 cm为宜,研究观察发现压迫力度越大,越易引起出血。? 小结 临床上护理技术有时会与书本理论不符,严格按照书本上执行无疑存在许多弊端，如皮下注射，书本上讲应30°~40°斜刺入皮肤，这样损伤的部位及刺入毛细血管的机率会大大增加。同样，用棉签只按压针眼也不能有效防止出血，况且，腹部组织疏松