保留自主神经直肠癌根治术96例临床体会.docVIP

保留自主神经直肠癌根治术96例临床体会[摘要] 目的：探讨直肠癌行保留自主神经的肿瘤根治术（pelvic automatic nervepreservation, PANP)术后男性患者排尿、性功能的状况。方法：回顾性分析1995年1月~2005年1月共96例男性直肠癌患者接受保留自主神经的直肠癌根治术的临床资料，其中，Dukes A期50例完全保留自主神经；B期40例保留1侧或两侧自主神经；C期6例只保存S3、S4自主神经。结果：术后PANP组排尿功能分级为A期：0级48例，Ⅰ级2例，Ⅱ级无；B期：0级33例，Ⅰ级7例，Ⅱ级0例；C期：0级3例，Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。性功能分为A期：0级43例，Ⅰ级6例，Ⅱ级2例；B期:0级5例，Ⅰ级30例，Ⅱ级5例；C期:0级1例，Ⅰ级3例，Ⅱ级2例。随访1~5年，局部复发率Dukes A、B、C期分别为4.9%、13.4%和27.3%。结论：保留自主神经的直肠癌根治术，可较好地保存排尿及性功能，肿瘤局部复发率无增加。 [关键词] 直肠癌根治术；自主神经；排尿功能；性功能 [中图分类号]R735.3+7 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（c）-137-01 1995年1月~2005年1月笔者采用保留自主神经的直肠癌根治术治疗男性直肠癌患者96例，报道如下： 1资料与方法 1．1一般资料 本组直肠癌患者96例均为男性，年龄26~68岁，平均年龄60.4岁。术前均无排尿功能和性功能障碍，术前行直肠指诊、纤维肠镜、彩超和CT检查。术中所见及术后病理证实Dukes A期50例，B期40例,C期6例；高分化腺癌39例，中分化腺癌57例。 1.2手术方法 按Sugihara等报道PANP术式分型[1]，采取A期完全保留盆腔自主神经50例（Ⅰ型）；B期切除骶前神经丛，保留双侧或一侧盆神经丛40例（Ⅱ型）；C期6例只保存S3、S4自主神经。 2结果 2.1随访情况 本组96例患者均获得3年以上随访，以问卷形式调查手术前后排尿、性功能及局部复发情况。排尿功能分为3级：0级，拔除尿管后自行排尿且残余尿量（彩超检查）?50 ml；Ⅰ级，拔除尿管后残余尿量50~100 ml；Ⅱ级，拔除尿管后残余尿量＞100 ml，或仍需留置导尿管者。性功能分为3级：0级，阴茎勃起完成性交且能射精；Ⅰ级，能勃起可性交但无射精；Ⅱ级，不能勃起（即阳萎）。 2．2排尿功能、性功能及复发情况 本组有10例患者(10.4%）术后局部复发，其中Dukes A、B、C期复发率分别为4.7% (2/42)、12.7%(6/47）和25.0%(2/8)。本组患者术后半年性功能情况、排尿功能情况见表1。 3讨论 3．1骨盆自主神经的解剖 盆腔自主神经包括交感和副交感神经。交感神经元的胞体位于胸11~12以及上段腰盆，发出纤维下行组成上腹下丛（骶前神经丛），它位于腹主动脉的末端及分叉处的前方，盆筋膜壁层的后方，为一略呈三角形的扁片网状结构；此丛的两下角各发出一枝束状的腹下神经或骶前神经（司射精功能），沿骼内血管内侧下行，于腹膜反折下方直肠侧后方进人盆神经丛（下腹下丛）的后上角。此神经在分叉前最易暴露寻找，因此手术时可先解剖出骶前神经丛，然后从神经的下侧方找到骶前神经，该神经可用吊带牵引加以保护。副交感神经纤维由来自骶髓的2~4段发出的盆内脏神经（司勃起功能和排尿功能）组成，呈扇形向前进入同侧的盆神经丛的后下角，参与盆神经丛的构成。该神经丛为4.0 cm×3.3 cm的扁平纤维束[2]，变异较大，分支细小，其发出的传出神经向前经膀胱直肠韧带或子宫直肠韧带于膀胱、前列腺或子宫颈、阴道两侧形成相应的次级神经元，分布于相应的脏器。其中前列腺丛发出分支至膀胱颈、前列腺、精囊、射精管、阴茎海绵体、尿道海绵体等处，此丛延续形成阴茎海绵体丛，分布于勃起组织。因盆神经丛分支细小，一般走行于“直肠侧韧带”，手术时应注意辨认并只剪断走向直肠壁方向的神经纤维，靠近直肠分离，以最大可能地保留盆腔自主神经，降低术后排尿功能和性功能障碍的发生率。 3.2PANP剥离切除范围 Dukes A期病例在下腹神经、骨盆神经丛内侧向下游离直肠，至多只损伤部分膀胱、前列腺、精囊腺、输精管的细小分支；Dukes B期病例需牵开骶前神经，清扫腹主动脉分叉处，骶前及髂内淋巴结，需要从骨盆神经丛的外侧清除直肠中动脉根部淋巴结，尽管手术过程中是避开神经进行剥离，很难避免损伤神经；Dukes C期病例需清除肠系膜下动脉根部、腹主动脉周围淋巴结，以及髂外、闭孔淋巴结，故在剥离过程中只会确实地保存S3、4神经。直肠癌手术中需要保护的神经部位：(1)肠系膜下动脉根部及腹主动