儿童无骨折脱位型颈髓损伤诊治体会.doc

儿童无骨折脱位型颈髓损伤诊治体会儿童脊柱、脊髓损伤比较少见,约占全部脊柱、脊髓损伤患者总数的1～10%[1],而其中无骨折脱位型脊髓损伤(Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality, SCIWORA)占5～55%,儿童SCIWORA约有80%发生于颈椎[2],是最严重的儿童创伤性疾患之一。本文回顾性分析7例儿童颈椎SCIWORA,对其发病机制、诊断和治疗进行讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组7例,男6例,女1例,年龄最小5岁,最大12岁。致伤原因:车祸1例,高处坠落3例,运动伤2例,打击伤1例。临床表现:伤后立即出现瘫痪者5例,迟发性瘫者2例(迟发性瘫指于伤后1～4天出现瘫痪)。神经功能按Frankel分级,A级2例,B级1例,C级2例,D级 2例。合并损伤:伴不同程度皮肤损伤4例,严重复合伤2例,其中1例为严重下肢皮肤撕脱伤伴股骨干骨折,1例为脑挫裂伤。影像学检查:7例患儿全部行X线片检查,均未发现有椎体及附件的骨折、脱位征象,MRI检查5例,1例显示脊髓弥漫性增粗、髓内高信号影范围达到3个椎体,3例局限性脊髓内高信号影,1例脊髓信号无异常。 1.2 治疗 本组均采用保守治疗,方法为颈部制动或颅骨牵引,同时给予激素、脱水、止血和抗炎药物治疗,2例高位截瘫患儿早期气管切开,辅以呼吸机治疗,经早期治疗病情稳定后,开始在定制型颈领或Halo-vest架固定下行康复训练,包括电刺激、按摩、理疗等措施,外固定时间应不少于10周。 2 结果 本组住院期间死亡1例,余6例均获随访,随访时间6个月～8年,平均3年10个月,其中Frankel分级改善1级者2例,改善2级者4例,无改善者1例。 3 讨论 3.1 解剖与发病机制 儿童型SCIWORA较成人SCIWORA多见,这与儿童脊柱的生理解剖特点有关:儿童椎体骨质胶原组织较多,钩椎关节和小关节无论从结构或者形态上均未发育成熟;儿童颈椎小关节面呈浅水平状,椎体未完全骨化呈楔形使椎体间的活动度较成人明显大;棘间韧带与关节囊松弛,前后纵韧带的弹性大,可使脊柱过度前屈与后伸,椎体节段间运动幅度较大。 儿童颈椎损伤多为过伸或过屈暴力所致,当颈椎过度伸展时椎管矢状径明显变小,椎间盘后突,黄韧带形成摺皱向前陷入椎管,脊髓也变粗、短缩,其结果是椎管容量的减小和颈脊髓受压,过伸暴力可造成椎体后脱位,但暴力消失后肌肉的弹性使移位的椎体复原,此时前纵韧带断裂及椎间盘突出压迫脊髓造成的病理改变在X线片上难以察觉;颈椎遭受屈曲暴力时,由于儿童小关节的关节面呈水平方向及椎体前低后高等发育上的特点,使椎体有向前方滑移脱位的趋势,造成脊髓的一过性压迫损伤,这种脱位可由于肌肉的收缩而复位,而不象成人那样常发生关节突关节的骨折或交锁。脊髓的纵向牵拉力也是是造成儿童SCIWORA的原因,Leventhal证实,婴儿椎体间有多量的弹性软骨,脊柱能延伸至5cm而无结构性损伤,而脊髓仅有0.6cm的牵伸[3],当纵向外力作用于脊柱时,致使脊柱过度变形,使脊髓受到瞬时的高牵张应力而造成牵拉伤或撕裂伤。另外,脊髓缺血性损害也是儿童SCIWORA的可能原因,颈椎的过伸或过屈损伤可造成脊髓供血动脉的痉挛,导致其供血区域的缺血或梗死,Pang[4]报道的24个病例中有6例属于这种损伤。 3.2 MRI在儿童SCIWORA应用的价值 本组7例患儿诊断的确立,均有明显的外伤史,具备脊髓损伤的临床体征,但X线摄片均未发现异常,而在所做的5例MRI检查中,4例出现阳性结果,因此,对于此类损伤,MRI具有其明显的优越性,在儿童SCIWORA的救治中,如有条件应常规行颈椎MRI检查。文献报道[5,6],MRI检查可以显示X线检查显示较差或无法显示的损伤,如韧带断裂、脊髓水肿、出血和硬膜外血肿等,同时还能够帮助临床对预后作出估计,MRI显示脊髓损害严重的病例恢复情况很差或无恢复,仅有脊髓水肿或小范围出血的可以得到部分或大部分恢复,而脊髓信号无异常的能够完全恢复脊髓功能。本组1例MRI显示脊髓损害严重的患儿保守治疗半年无任何恢复,而4例脊髓损害较轻的患儿均得到1级～2级的功能恢复,与文献报道基本一致。 3.3 儿童SCIWORA的迟发 文献报道迟发性神经损害超过儿童SCIWORA的50%[4,5],这类神经损害通常出现于受伤后的4天内,是一种容易被忽视的严重问题,发生于高位的迟发性颈髓损伤甚至有呼吸、心跳骤停的危险。本组2例属迟发性瘫痪,占28.6%,低于文献报道,可能与本组病例较少有关,但也足以引起我们的重视。因此,对于儿童颈椎损伤,在询问病史和查体时,应特别注意肢体的3个瞬时性警兆:肢体麻痹,末梢感觉异常和肢体电击样感觉。