全麻复合硬膜外阻滞在胸科手术中应用体会.docVIP

全麻复合硬膜外阻滞在胸科手术中应用体会【摘要】目的：探讨连续硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻在胸科手术中的应用，比较两种麻醉方法对抑制插管反应、拔管反应及苏醒时间等方面的差异。方法：将ASAⅠ～Ⅱ级的胸科手术患者40例随机分为硬膜外+全麻、单纯全麻两组，每组各20例。分别于诱导后、插管时、插管后1 min、3 min拔管前、拔管时、拔管后1 min、3 min等几个时点记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）等血流动力学参数变化。结果：（1）对照组与复合组比较，插管时、插管后1 min、3 min各项指标均明显升高，差异有显著性（P0.05）。而复合组拔管时与拔管前比较，SBP、DBP、HR差异有显著性（P0.05）。（4）两组苏醒时间复合组明显小于对照组（P0.05）。 1.2 麻醉方法：术前半小时肌内注射杜冷丁50 mg、东莨蓉碱0.3 mg。复合组先在T4~5或T5~6间隙穿刺置管，局麻药为1%利多卡因、0.25%布比卡因合剂，首次用量为7～10 ml，感觉阻滞平面为T1~2 ～T7~8。术中每间隔60～75 min追加5 ml。待平面固定后经咪唑安定0.1～0.15 mg/kg、依托咪酯0.1～0.15 mg/kg、芬太尼2～3 mg/kg、琥珀胆碱1.5～2 mg/kg诱导气管插管，用1%普鲁卡因、0.075%琥珀胆碱、0.05%氯胺酮复合液静脉滴注维持麻醉，必要时可间断吸入0.5%～1%异氟醚，亦可静脉滴注芬太尼。手术结束，清醒拔管后，硬膜外腔注入吗啡2 mg，随即以吗啡6 mg、0.075%布比卡因复合液100 ml，用上海怡新镇痛泵以2 ml/hr速度行连续硬膜外术后镇痛。对照组用氟芬合剂半量、咪唑安定0.2～0.3 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、芬太尼4～5 ?滋g/kg、琥珀胆碱1.5~2 mg/kg诱导插管，维持用药同复合组。两组病人均于入室后在局麻下行桡动脉穿刺置管，用MET-PM6000监护仪监测并记录入室时、诱导后、插管时、插管后1、3 min时的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）并计算收缩压与心率的乘积（RPP）。两组病人均于关胸缝皮时停用1%普鲁卡因复合液，以呼之能睁眼为苏醒时间。 1.3 统计分析：两组数据用SPSS10.0软件做相应统计分析。 2 结果 2.1 两组病人性别、年龄、体重相似，入室时、诱导后、拔管前各项指标差异均无显著性（P0.05）（见表1）。 2.2 对照组与复合组比较，插管时、插管后1~3 min各项指标均明显升高，差异有显著性（P0.05），见表2。 2.3 两组手术时间:对照组为（222.54±46.71）min，复合组为（226.36±45.67）min，经比较差异无显著性（P0.05），苏醒时间对照组为（53.27±10.73）min，复合组为（26.55±14.11）min，经t检验差异有显著性（P0.01），复合组苏醒时间明显短于对照组。 3 讨论 全麻复合硬膜外阻滞较单纯全麻的优点早有报道。本文通过连续硬膜外阻滞复合全麻与单纯全麻在胸科手术中的应用比较，了解两种麻醉方法对抑制插管反应，拔管反应及苏醒时间等方面的差异。有文献报道[1]，单纯全麻时交感神经肾上腺髓质轴反应依然存在，当全麻气管插管时及手术强烈刺激时，交感肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺分泌增加，心率加快、血压增高，增加心肌耗氧量，对原有高血压、冠心病者尤为不利。而硬膜外麻醉不但可以阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，使E、NE分泌减少，而且还能抑制伤害性刺激兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的作用，使皮质醇（COR）分泌减少。亦有报道硬膜外麻醉复合全麻时可有效抑制手术区域神经原的兴奋性，从而能降低血中儿茶酚胺等浓度，有助于血流动力学的平稳。 本观察表明，术中全麻复合硬膜外阻滞组患者血流动力学参数较之单纯全麻组更趋于稳定，能预防心肌缺血、脑血管意外[2]。拔管时SBP、DBP、HR与拔管前比较仍有差异，但升高的程度没有对照组明显，并能很快在拔管后1 min及3 min时恢复至拔管前水平。 由于硬膜外阻滞具有完善的镇痛及肌肉松弛作用，使手术得以在浅全身麻醉下进行，避免了单纯全身麻醉全麻药用量大、麻醉深度不易掌握的缺点，使全麻药用量明显减少，既能减轻麻醉药对循环、呼吸功能的影响，也使病人及早清醒、拔管。术后还可持续硬膜外镇痛，消除创口疼痛，有利于术后病人咳嗽、排痰，减少了术后肺部并发症的发生，有利于病人恢复。 需要指出的是，全麻复合硬膜外阻滞，由于硬膜外麻醉使组织区域容量血管处于扩张状态，是血容量相对不足，加之全麻诱导用药咪唑安定、芬太尼等的协同扩血管作用，导致复合组诱导后与入室时相比，血压有一定下降，有1例收缩压下