关节镜下前交叉韧带重建术临床应用进展.docVIP

关节镜下前交叉韧带重建术临床应用进展前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是常见的膝关节损伤之一。ACL起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角。他具有限制胫骨过度向前移位以及膝关节内外翻的作用，同时还可协助胫骨旋转和防止膝关节过伸。膝关节特殊的结构及作用使得其在膝关节损伤中非常常见。有研究称ACL是膝关节损伤中最容易受损的韧带 [1]，ACL损伤将严重的影响膝关节的稳定性并大大增加膝关节相关并发症的发生率，如半月板损伤，软骨退化等退行性关节炎。因此对损伤后的ACL进行修复是必不可少的手术。 1 手术方式 1.1 传统手术 传统ACL损伤的手术为切开膝关节将断裂韧带用钢丝单纯缝合。但是这种手术存在诸多弊端。如首先缝合用的钢丝容易断裂，因为钢丝与韧带的生物力学特性有巨大差别，钢丝弹性模量及刚度太大等特性导致其在膝关节运动过程中容易发生疲劳性骨折。再者断裂的ACL断端不容易被完美对合，缝合后韧带血供差，不易存活，术后愈合难以达到预期目标。国外有研究报道[2]此类手术失败率高达18%，关节松弛为40%以上。现在这种手术已经彻底淘汰。 1.2 关节镜下韧带重建术 随着关节镜技术的发展，关节镜下重建ACL手术由于其固定牢靠，术后韧带恢复良好，手术创伤较小等优点现已经基本替代传统单纯缝合手术。 1.2.1骨-髌腱-骨(bone-patella tender-bone, BTB or BPTB)重建术 骨-髌腱-骨( BTB )移植物由膑韧带的中1/3和两端髌骨骨块及胫骨骨块组成。髌韧带的强度非常大，作为ACL的替代品非常合适。Milan[3]等人 通过研究21具尸体（平均年龄62岁）上的ACL及髌韧带得出原ACL的最大载荷为1246±243N/30mm2,而BTB的最大载荷为3855±550N/80mm2。 因此它绝对可以承受活动及负重的负荷。采用BTB后由于骨与骨之间容易形成坚强固定和稳定的愈合，因此术后关节的稳定性方面成功率也大大增加。因为髌腱取自自体组织所以不存在组织相容性问题，韧带也容易存活。Yoshiya[4] 作过研究在犬模型上进行自体B-P-B移植,组织学检查显示:术后12周时骨块与隧道之间愈合完成。但是这种手术也存在一些缺点：其取材区的并发症愈来愈受到人们的重视如跪膝痛、膝前疼痛、髌下挛缩症、髌韧带短缩及髌骨骨折等。Homero[5]髌前疼痛是BTB最常见的并发症,发生率约5~19%,而髌腱断裂是最严重的并发症。张新潮[6]还报道过BTB重建ACL后由于隐神经深支损伤会造成膝关节外侧感觉障碍。虽然有诸多缺点但其术后膝关节稳定性好，不容易断裂，所以对于术后运动强度高的患者还是适合使用髌腱移植物重建ACL。 1.2.2 自体?绳肌腱（HT）重建术 最早报道应用ST(半腱肌肌腱)在ACL重建术中的是Friedan在1988年。他采用单股半腱肌作为前交叉韧带替代物。但是由于单股的ST强度不能满足要求，以后逐渐有人用2股或者3股，但是临床效果依然不尽人意。现在人们大都应用4股ST，或者是2股ST，2股GT（(股薄肌肌腱)。单股半腱肌腱和股薄肌腱的最大载荷分别为(1483±332)N和(889±206)N[7],抗拉强度是正常ACL75%,蠕变性大,远期松弛率高,但四股肌腱合用,抗拉强度是原来250%~300%,完全达到ACL替代物的力学强度要求,可以取代ACL[8]。Vassilios[9]等人曾经做过这样的实验：他将兔子的半腱肌腱做成动物模型来进行再生物质的生物力学测试，结果是其再生率高达100%。取?绳肌腱的供区并发症大大小于取骨-膑腱-骨( BTB )移植物。因此这种手术的优点显而易见：1、?绳肌腱强度完全可以承受术后正常活动要求，不易发生断裂。2、其供区并发症小，且取材比较方便。3、术后恢复快。4、费用相对同种异体材料低廉，容易为我国老百姓接受。但是他的缺点是由于得四股?绳肌腱因此它要求较宽的骨隧道，并且骨隧道内腱与骨也愈合比较慢。 1.2.3 同种异体材料 为了避免取自体组织过程中给患者带来不必要的并发症，同种异体移植物正受到越来越多的关注。这种材料通常取自于新鲜尸体，在经过消毒，低温处理后来应用。常见的材料有髌韧带、?绳肌腱、阔筋膜、跟腱等。随着灭菌。贮存的技术发展此种手术也比以往大大增加了。有研究得出结论异体移植物在体内可以重新血管化而成活，只是相对于自体移植物较慢[10]。它主要适用于需要移植物多及主观不想取自体组织的患者。由于他取材没有限制所以对于损伤大的需要较多肌腱的尤其合适。这种手术的优点显而易见。它不存在供区并发症，并且可以大大减少手术时间，同时也没有取