剖宫产瘢痕妊娠2例研究.docVIP

剖宫产瘢痕妊娠2例研究【关键词】剖宫产 瘢痕妊娠 中图分类号:R714.2 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)07-084-02 剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是孕囊着床于前次剖宫产手术瘢痕部位的子宫肌层。是一种非常罕见的异位妊娠。近来年,随着剖宫产数量增加,子宫瘢痕妊娠的发生率呈上升趋势,据有关资料报道,剖宫产史患者异位妊娠的发生率为6.1%,其中子宫瘢痕妊娠的发生率为0.15%[1]。CSP容易误诊,导致子宫穿孔或大出血及紧急开腹手术切除子宫甚至危及生命。所以早期诊断,正确处理至关重要。现就我院近几年收治的2例相关病例总结分析如下。 1 临床资料 病例1 患者,女,23岁,孕1产1,剖宫产术后1.5年。因停经45天,无痛性阴道少许出血3天,于2005年3月6日在我院门诊行人流术。术前B超提示宫内妊娠,妇检宫颈无梭形膨大,子宫与停经月份相符。人流过程中见多量鲜红色血液喷出,立即快速清出妊娠组织,给予宫缩剂,阴道出血好转。患者离院回家。术后一直阴道出血淋漓不尽。2005年3月14日发生阴道大量出血并休克,急收入我院妇产科。入院后立即给予抗休克治疗,同时急诊行全子宫切除术,术毕剖视子宫瘢痕右侧角部紫兰色病灶及少许凝血块。术后病检证实为CSP。 病例2 患者,女,30岁,孕3产1,剖宫产术后7年。因停经56天,尿妊娠试验阳性,于2008年6月2日在当地计划生育服务站行人流术,术中未发生大出血。术后阴道流血淋漓不尽,无腹痛不适。2008年6月17日在我院门诊B超示:子宫下段可见2.2cm×1.8cm低回声光团,入住我院妇产科。2008年6月20日行清宫术,吸出组织送病检可见绒毛。复查B超示:子宫下段靠右侧1.0cm×0.8cm低回声光团。2008年6月24日在B超指引下行第二次清宫,吸出少许组织后见吸头始终不能到达病灶处,且病灶部位肌层仅0.2cm。继续操作则有子宫穿孔,大出血的风险,遂停止手术,术后诊断为CSP。因患者要求转上级医院治疗,随诊患者在武汉同济医院经过药物化疗+B超下清宫2次,约2月左右痊愈。 2 讨论 2.1 CSP形成的原因 有文献报道:剖宫产分娩者其瘢痕缺陷检出率为42%[2]。究其原因,剖宫产子宫切口缝合错位、感染、或局部血肿形成,致愈合不良。瘢痕组织形成后留下缝隙或空洞,或术后行人工流产损伤,切口瘢痕裂开,局部内膜缺损,受精卵在此着床直接种植在瘢痕或子宫肌层上;剖宫产术过分搔刮宫壁,包括缝合切口处,或术后子宫内膜炎,使子宫内膜损伤,受精卵着床后内膜不能充分蜕膜化而发生绒毛植入;或着床后血供不足,为摄取足够的营养,绒毛部分伸入到子宫下段切口瘢痕处,甚至宫颈部位。可见子宫峡部瘢痕处粘膜缺乏或缺损是胎盘植入的病理基础[3]。上述2例患者显然是与子宫切口愈合后两侧端可能存在缝隙、空洞或肌层裂开有关[4]。 2.2 诊断和鉴别诊断 患者均有子宫下段剖宫产史、停经史,部分患者出现少量无痛性阴道出血,妇科检查宫颈部正常无梭形膨大,子宫增大与孕周相符,无压痛。血尿HCG升高。CSP患者无特异性的临床表现,但其影像学具有特异表现。Godin[5]等应用阴道超声和MRI诊断CSP,诊断标准:(1)无宫腔妊娠的证据。(2)无宫颈管妊娠的证据。(3)孕囊生长在子宫下段前壁。(4)孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。阴道彩超还可观察胎盘及其周围血流情况,对胎盘植入有肯定的诊断价值,MRI能多平面成像,组织分辨率高和对血流特别敏感。首选超声检查,对诊断有困难的再行MRI进一步明确诊断。同时要注意与宫颈妊娠、不全流产、滋养细胞疾病等鉴别。但因为孕早期胎盘的面积小,子宫下段较短,给B超医生诊断带来困难。CSP的风险是子宫破裂和不可控制的大出血,必要时需切除子宫,因此早期的正确诊断十分重要。该报道中病例1患者年龄23岁即丧失生育能力,如果能早期诊断,正确处理,也许能免于切除子宫。 2.3 处理 一旦疑为CSP,绝对禁止刮宫。因吸刮术可清除宫腔及宫颈管绒毛组织,却无法清除植入瘢痕内的绒毛组织,徒然增加出血危险。目前常用的有子宫动脉栓塞术(UAE),药物治疗和手术治疗。(1)UAE应用于治疗CSP它可以快速有效止血,也可在清宫或药物治疗前应用预防大出血。金力等报告[6]北京协和医院采用UAE治疗15例CSP患者,栓塞后期待疗法或联合MTX或手术治疗均无一例大出血。(2)药物治疗以MTX为首选,但其有效性却报道不一,药物反应不佳可能是由于瘢痕部位纤维组织形成,药物渗透性差造成。虽然也有报道成功率达80%,但血β-HCG却要4周-16周后才能降至正常,而瘢痕部位的包块也需要2个月到1年的时间才能消失。因此药物治疗适合于停经时间短,阴道出血少