呼吸机相关性肺炎预防护理新进展.doc

呼吸机相关性肺炎预防护理新进展【关键词】呼吸机相关性肺炎 预防 护理 中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-182-02 随着医学科学的飞速发展，ICU的普遍建立，机械通气的广泛应用，诊疗手段日新月异，特别是侵入性诊疗技术，在挽救生命的同时，也带来了许多并发症。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是机械通气患者最常见的医院内感染。呼吸机相关性肺炎是患者接受机械通气（mechanical ventilation, MV）48h后所并发的肺实质感染。诊断标准：（1）发热＞3d；（2）血WBC持续＞20×109/L或较原测值增加25%或CRP＞10mg/dL；（3）气管、支气管出现脓性分泌物；涂片革兰染色发现细菌或细菌培养阳性；（4）胸片出现与原发病灶明显变化的炎性改变（如病灶扩大，新炎症浸润影）其中胸片改变为必要条件。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡，因此引起医学界广泛关注。本文就VAP的预防护理现状进行综述。 1 加强医护人员教育、严格手卫生 医护人员的手部、病人的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染来源，所以当直接接触病人是应戴一次性手套，在直接接触不同病人之间换手套并消毒手部[1]。监护室内应限制人员流动，实行无陪制度，进入监护室人员应戴工作帽，穿工作服和工作鞋，提高医务人员的防范意识，加强无菌操作观念。医护人员手的污染是造成交叉感染的重要因素。刘爱萍等认为严格洗手、床边隔离是预防VAP最简单的方法[2]。护理人员学习掌握专业洗手六步法，努力做到操作前后及时洗手，减少工作人员手的带菌率，防止病人间的交叉感染。没有时间洗手的情况下可用手消毒液擦揉双手。乙醇化的手消毒剂可将洗手时间减少1/3―1/4，高效减少手部细菌，且皮肤刺激性小，有助于ICU工作人员严格执行洗手常规。 2 呼吸机环路管理 2.1 呼吸机管路的消毒 呼吸机管路的消毒方法目前主要有3种：采用含氯消毒剂浸泡30min；用上述方法处理后再行环氧乙烷灭菌；浸泡后再采用甲醛熏蒸消毒[3]。压缩机空气过滤网应每日除尘清洗，以保证吸入的空气质量。停止使用呼吸机后，应进行彻底的清理和消毒尤其是出气口和呼气阀。 2.2 及时清除管路中的冷凝水 在使用加热式湿化器的呼吸机时，其管壁内极易存有冷凝水，并会被来源于患者口咽部的细菌污染。应注意将集水瓶放在呼吸管路最低位并应及时倾倒，并尽量减少管道的移位，以防止污染的冷凝水反流至患者肺部[4]。接触或处理冷凝水原液之前戴手套，之后脱手套并对手进行消毒。 2.3 呼吸机管路的更换 对于呼吸机环路使用时限与医院获得性肺炎关系研究，结果认为；减少管道的更换频率可以降低VAP的发病率[5]。当发现肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物、脓性分泌物等）需及时更换呼吸机管路，以减少VAP发生的机会。但究竟最长多长时间更换管道对病人是安全的，目前还没有证实。临床目前主张采用一次性呼吸机管路，能有效预防交叉感染。 3 加强人工气道管理 3.1 合理的气道温湿化 每次向气管内注入1ml0.45%的灭菌生理盐水，同时翻身拍背，有助于松动及稀释粘稠分泌物，使吸痰效果更佳。其次调节好呼吸机吸入气体的温度在35℃-37℃,湿度在70%-90%，以减少呼吸道损伤并防止痰液干燥结痂[6]。 3.2 正确有效的吸痰 及时而有效的吸痰是保持呼吸道通畅，进行有效通气，减少VAP发生的有效措施。但必须掌握吸痰指征：翻身前听诊，患者咽喉部有痰鸣音、肺部有?音；咳嗽时痰鸣音；呼吸机导管压力升高；血氧饱和度比原来下降2%左右[7]。正确的吸痰方法为先吸气道内的分泌物，再吸口鼻分泌物。吸痰前给予100%纯氧和人工物理方法（如拍背、震动等）帮助病人提高清理呼吸道分泌物的能力，使病人镇静，减少痛苦，避免情绪紧张，并注意观察生命体征。在吸痰管的选择上，使用密闭式系统的吸痰管比开放式吸痰发生VAP的几率低。 4 加强口咽部护理 机械通气患者一般病情危重，由于机体防御能力受到损害，容易出现口咽部的定植，在声门和气管囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，痰液量大多在3-15ml,构成了粘液湖，成为患者VAP病原菌的重要来源。细菌常通过误吸进入肺内，而这些危重患者机体防御能力较弱，不能清除病原菌，导致细菌在肺内定植而引起感染，应加强机械通气患者的口腔卫生评估和护理。对于机械通气患者做口腔护理时，应以保持清洁为原则，可以减少口腔内细菌的定值。因此，加强口腔护理是预防VAP的直接和廉价的措施。但在实际临床中，由于气管插管阻挡了口腔护理的通路，同时担心气