地市级医院病案管理探索及实践.doc

地市级医院病案管理探索及实践[摘要]病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]，是记录病人医疗信息的载体。随着人们法制意识的增强, 病案管理工作在医院管理中更凸显出它的重要性。只有充分认识病案在当今社会中的法律地位和作用,才能使所有参与完成病案的医务、病案管理人员和使用者能够自觉维护病案的真实性、完整性和科学性,自觉维护患者、医务人员和医疗机构的合法权益。 [关键词]病案管理；探索；实践 [中图分类号]R19 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-175-02 我院在60年的发展过程中， 在病案管理方面根据不同时期的实际情况制定并形成了自身相应的制度和规定。本院现有库存病案40余万件，其中部分永久保存外，常规可利用最长保存年限的病案为30年，实际开放流通借阅病案年限为15年，每年借阅量约6 000余次，并逐年增加。这些规定和制度对完好保管医疗档案、提供医疗研究、规范病历书写、为医疗纠纷提供科学依据等方面起到了重要的作用。 1 基本经验和作法 病案管理工作在医院管理中具有重要意义，尤其在新形势下越来越显现出它的价值。本院病案管理工作也随着医院的发展，经历了一个不断进步和加强的过程。病案管理工作过去一直参照档案管理的规定执行，但它又不同于一般的档案，它具有分类的科学性、科目的多样性、管理的复杂性、利用的常用性、文字的法律性等多种属性。 本院病案室工作人员少，工作量大，客观上虽然给工作带来一定的困难，病案室人员在医院的领导下，认真学习国家的有关政策、先进的管理方法和现代科学应用技术，从不断建立和完善各项规章制度入手，对病案书写、回收、装订、编码、登记、归档、借阅及外调服务等工作流程制定了一系列的规章制度，提高了病案管理的工作效率和准确率，取得了良好的效果。 一是严格执行出院病案回收制度，认真落实管理责任制。对病案管理实行责任制，明确各自的职责，加强岗位责任制，提高工作责任心。从病案收集、整理、装订、编码、质控、归档、借阅、复印等病案管理流程环环相扣。 二是认真把好病案质量关，扎实做好病案编码工作。病案编码工作技术性非常强，工作需要非常仔细，同时还要不断加强学习，及时了解现代国际医学发展的新动态，特别是计算机新技术在病案管理中的应用，要不断熟悉和掌握国际疾病的分类标准和方法，确保编码的准确性。并且同时对首页是否完整、疾病诊断是否正确、术语是否准确；对诊断不清，主次不分，术语错误，无签字的病案通过质控及时反馈给临床医生进行修正。 三是严格病案借阅和复印制度，保证病案的安全性。病案室严格按照《医疗机构病历管理规定》中病案复印、复制、借阅的有关规定进行管理，并以制度公告形式宣传告知本院医务人员、外调人员；对外调人员申请复印、复制、借阅病案由医务科进行审批；外调人员在经同意借阅、复印、复制前必须提供病人授权委托书、病人身份证、所在单位、所需查询内容、外调人员的姓名、时间等，并进行详细登记，本院医务人员申请借阅病案则在病案室进行登记，病案室工作人员才能按规定提供相应的病案资料。 2 适应新的形式 强化制度建设 2002年8月2日根据国家颁发的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部制定并下发了《医疗机构病历管理规定》。这对社会主义市场经济新形势下规范和完善医疗机构管理制度，杜绝、减少和正确处理各类法律纠纷，正确地维护好各方的利益，具有非常重要的指导意义。 同年，国务院和最高人民法院颁发的《医疗事故处理条例》《关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确患者将不再承担对医疗行为与损害结果及医疗过程有无差错的举证责任，而由掌握相关的证据材料并具有较强的证据能力的医疗单位承担，对于医疗行为引起的侵权诉讼确立了举证责任倒置的分配规则[2]。同时随着我国不断推行的社会医疗保险制度，病案作为法律文书的属性越来越得到强化，社会对于医疗事故处理的法律意识越来越强，病案作为处理医疗事故的原始资料，也无疑是医院、患者、保险公司、法律公证机关等各方面关注的焦点，虽然这是社会进步的表现，但给医疗单位的管理，特别是病案管理带来了新的挑战。所以对医院而言，应当把病案管理的重点放在规范病案资料的形成、保管、使用上，对医院和医务人员在为患者提供医疗服务时，提出了新的更高要求，即依法治档，科学、规范管理病案，依法维护好各方面的利益。 由于本院过去的《病案管理制度》中的病案借阅制度项规定病案的借阅，凡本院的医务人员及上级主管单位都可在病案室调阅病案，造成病案的广泛借阅，病案在外有否修改无法监控，并且时有病案丢失的情况发生；还有因医务人员的素质参差不济，有些病人通过医院的熟人把病案借出后不归还的情况；医务人员自身对病案的重要性认