围手术期急性肺栓塞猝死复苏成功1例.doc

围手术期急性肺栓塞猝死复苏成功1例文章编号：1009-5519（2007）16-2463-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 1 病例介绍 患者，女，57岁，因右膝外伤后疼痛、肿胀、活动受限3天，急诊入院。入院诊断：髌骨粉碎性骨折。3天来一直卧床不能动弹，神清，心肺听诊无异常；右膝及大腿高度肿胀，髌骨上10 cm处大腿周长患、健相差10 cm，拟急诊手术治疗。选择腰麻，常规操作，脑脊液清亮，注入0.75％布比卡因1.8 ml作为腰麻药物，随即平卧。麻醉后近30分钟内，患者神志清楚，血压稳定在140/90 mmHg、HR 80次/分左右，麻醉平面胸9以下；术者嘱患者抬高患肢约45度，由3人同时挤捏患肢（驱血），准备用空气止血带，约30秒钟，患者突然叹息一声，随即昏迷，继以鼾声1次，呈角弓反张样；立即停止一切作业，紧急心肺复苏：仰头抬颌、胸外心脏按压、球囊面罩加压给氧；约20秒后，患者肌肉松弛，立即行气管插管（此时患者无任何反抗，呈猝死状），接麻醉呼吸机控制呼吸，静脉注射肾上腺素1 mg；约30秒后，自主呼吸恢复，但呼吸深大、不规则，处于深昏迷，瞳孔等大等圆，约3 mm，光反射存在；静脉注射地塞米松10 mg，行保留导尿，头部低温治疗；在麻醉机纯氧辅助呼吸下，呼吸逐渐平稳，R 25次/分，潮气量400 ml，脉搏氧饱和度（SpO2）99％；双肺闻及湿?音；血压从67/32 mmHg上升到112/75 mmHg左右，心率从146次/分逐渐降到110次/分。半小时后，处于浅昏迷，双上肢躁动，腱反射存在。1小时后患者清醒，但意识模糊，一旦脱机SpO2立即显著下降。3小时后腰麻消退，双下肢不自主躁动，腱反射存在，腹壁反射对称。心电监护显示：窦性心动过速，心肌严重缺血，不完全性右束支传导阻滞，胸部X线拍片：膈肌上抬，右下肺楔状阴影。动脉血气分析：呼吸性酸中毒。彩超：右股静脉不完全性阻塞。K+ 3.99 mmol/L，Na+ 139.7 mmol/L，Cl-101.49 mmol/L；WBC 6.7×109/L；肝肾功能正常。经过12小时综合治疗，患者于次日凌晨完全清醒，定向及应答正常，BP 112/75 mmHg，HR 100次/分，R 20次/分，潮气量350 ml，脱机半小时SpO2维持在98％以上，于9：30吸痰后拔除气管导管，改面罩吸氧，由病房后续治疗9天，患者端坐呼吸逐日减轻，胸痛逐天好转，有咳嗽无咯血，双肺少量?音，患肢肿胀逐渐减轻，从股后到?窝见到35 cm×20 cm大片皮下淤血斑；利多卡因皮试（－）。于10日在面罩吸氧、多参数监护下，取上身高约20度体位，不上止血带，以0.83％利多卡因35 ml为局麻药，行髌骨骨折开放复位张力钢丝内固定术，手术经过顺利，术中生命体征平稳，术毕安返病房后，痊愈出院。 2 讨论 从本例发病经过判断，患者发生了严重的急性肺栓塞。血栓主要来自股静脉：髌骨骨折后因活动受限，卧床休息，加上患肢高度肿胀，下肢血流缓慢而致静脉血淤滞，创伤后的应激反应引起血液高凝状态，形成静脉血栓[1]。麻醉后，下肢肌肉松弛，血管扩张，可能使存在静脉内的血栓松动，抬高患肢、术前驱血使血栓脱落，进入血液循环，流入肺动脉，造成急性肺血流障碍，引起一系列症状，甚至猝死。从临床症状（胸痛、呼吸困难、咳嗽）、体征（肺部?音、肢体肿胀）和检查（彩超、胸片、心电图、血气分析等）均支持急性肺栓塞的临床诊断。 由于发生在围术期，需要与麻醉意外相鉴别。本例使用的布比卡因与利多卡因同属酰胺类局麻药，变态反应罕见，一般不要求皮试，利多卡因皮试（-），可排除麻醉药物过敏反应，腰穿时脑脊液清亮，可排除局麻药直接注入血管内之可能，药物剂量少于单次极量的1/10，可排除局麻药中毒，腰麻后近30分钟内，患者神志清楚，生命体征平稳，麻醉平面胸9以下，可排除麻醉所致呼吸抑制。尽管肺栓塞与麻醉无直接关系[1，2]，但仍是围术期的肺部重要并发症之一，麻醉医师仍是紧急救治的实施者和指挥者。 肺栓塞发病率高，死亡率高。有统计：在因骨折而死亡的患者中，脂肪栓塞综合征的病理检查可达90％~100％，而临床报告约占1％左右[3]。本例患者成功复苏无神经后遗症，有以下几点体会：（1）早发现、早治疗、对病情作出迅速判断和果断的心肺复苏和气管插管，使患者复活成为了可能。（2）胸外心脏按压术有可能引起栓子破碎而分散至远端小血管，从而改善血流之可能[2]。肾上腺素亦可能加强心肌收缩力，使较大栓子成为较小栓子。肺血流睛较丰富，结合胸片影像推断：栓子进入了下肺动脉，上肺血流得到部分改善，这正是用麻醉机给纯氧时SpO2可以维持在99％，而一旦脱机SpO2立即下降的原因所在。（3）救治初期，维持有效的呼吸和循环是抢救成功的关键，只气管插管，无胸外