外伤性脑脊液鼻漏疗效研究.doc

外伤性脑脊液鼻漏疗效研究[摘要] 目的 探讨外伤性脑脊液鼻漏的治疗方法和疗效。方法 回顾性分析231例外伤性脑脊液鼻漏的诊断、治疗及疗效。结果 保守治疗成功214例；手术修补成功17例，其中开颅手术修补成功16例，保守治疗过程中发生感染1例。结论 对外伤性脑脊液鼻漏早期主张保守治疗，保守治疗3-7d仍漏者，可行腰大池持续引流，保守治疗3周以上，鼻漏未停止，采取开颅鼻漏修补术。 [关键词] 颅脑外伤； 脑脊液鼻漏 [中图分类号] R765.24 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-101-01 脑脊液鼻漏是颅脑外伤中的常见病，脑脊液鼻漏是因为颅前窝骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝与鼻腔相通流出，使颅腔与外界相通，形成漏孔。绝大多数保守治疗效果好，仅有一小部分须采用手术治疗，为难治性脑脊液鼻漏。2006年6月至2011年6月本院共收治颅脑损伤2098例，颅底骨折患者643例，其中并发脑脊液鼻漏者 231例，治疗效果满意，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男149例，女82例，年龄4-83岁，脑脊液鼻漏的发生与外伤时间：72h184例，72h至1周34例，1周至3周11例，1个月2例。231例脑脊液鼻漏患者均有明确的颅脑外伤史，排除自发性脑脊液鼻漏。患者颅内病情均较稳定，颅脑损伤合并脑脊液漏需要开颅手术治疗原发病(如血肿清除、脑挫裂伤清除、去骨瓣减压等)或颅脑损伤术后出现的脑脊液鼻漏不在本研究范围之内。 1.2 诊断 1.2.1 临床表现 鼻和口腔流血或清亮液、咽部不适有流液感等为主要症状。 1.2.2 手帕试验 口腔、鼻腔流液滴于滤纸或白手帕上后，可见血迹周围有一“晕圈”，表明混合液中有CSF的可能。 1.2.3 糖定量检查 收集鼻流出液体做糖定量，若液体含糖量大于30mg/100ml(1.66mmol/L)时，即可判明为CSF。 1.2.4 蛋白质定量检查 收集液体蛋白定量大于45％，即可确定为CSF。 1.2.5 鼻窦位CT冠状扫描、颅底三维重建或鼻窦 MRI扫描，明确颅底骨折及漏口 1.3 治疗 患者入院后即给予保守治疗，降低颅压，预防感染，促进漏口自愈等。仰卧床头抬高30-45°，避免咳嗽、打喷嚏，通便，低钠饮食，保持鼻腔清洁，应用透过血脑屏障的抗生素预防感染；3-7d以上脑脊液鼻漏未停止者(漏液量减少但仍未停止)可配合腰大池持续引流，继续保守治疗2周，保守治疗 3周以上还未愈合者，为难治性脑脊液鼻漏，转行开颅脑脊液鼻漏修补术。此外保守治疗过程中发生脑脊液流量大者和张力性气颅者立手术修补。 2 结果 231例外伤性脑脊液鼻漏患者，保守治疗成功214例；保守治疗过程中发生感染1例；17例保守治疗失败，改手术治疗，手术成功16例；术后1例仍有间断鼻漏。 3 讨论 脑脊液鼻漏是颅脑损伤的严重并发症,其发生率为2%-9%。多见于外伤性前颅底骨折，发生率高达39%，其中2.4 %需手术治疗。脑脊液鼻漏84%患者经保守治疗痊愈，外伤性脑脊液鼻漏目前主要有3种治疗方法：保守治疗、开颅手术修补治疗(本组病例均采用开颅手术)、鼻内窥镜下修补治疗。 3.1 脑脊液鼻漏的保守治疗 外伤性脑脊液鼻漏多数可经非手术治疗而自行愈合。非手术治疗的重要方法是卧床休息，同时使用通便药物，避免擤鼻、咳嗽和用力等。保持鼻孔清洁，按无菌伤口处理，不可堵塞和冲洗，以防污染液体反流而导致逆行感染。国内外学者认为，颅底骨折所致脑脊液鼻漏大多在14d内停止，所以预防性抗生素治疗不应少于2周。保守治疗3-7d仍有脑脊液漏者应行腰大池持续引流，可减少保守治疗的时间，绝大多数脑脊液漏患者经保守治理可自愈。 3.2 脑脊液鼻漏开颅手术修补治疗 3.2.1 手术时间窗 当发生大量脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏进行性加重或张力性气颅时，应及时手术治疗。伤后保守治疗3周(腰大池引流2周)以上仍不愈合者，可行手术治疗。过早或过迟修补都会增加手术并发症。 3.2.2 术前漏口定位 脑脊液鼻漏的漏口通常破裂的额窦、 筛窦、 蝶窦或中耳经咽鼓管流入鼻腔。该组资料显示脑脊液鼻漏最常发生的位置是筛窦、 筛板以及鸡冠等前颅窝底骨折，其次是额骨骨折伴额窦开放，少数是蝶骨骨折及蝶窦破裂所致。目前可通过颅骨X线平片、CT、MRI、放射性核素脑池造影、鼻内镜探查等方法进行定位。比较而言，鼻旁窦冠状位薄层CT扫描和颅骨三维重建能较清楚地显示漏口位置、大小、数量、周围组织等情况，有报道称其准确率可达87%。本组术前均经 CT薄层扫描和 MRI扫描。 3.2.3 手术修补方法 3.2.3.1 开颅手术修补治疗 所有手术患者术前均行颅