外固定架治疗桡骨远端关节内粉碎骨折应用.doc

外固定架治疗桡骨远端关节内粉碎骨折应用【摘要】 浅析外固定架治疗桡骨远端关节内粉碎骨折的运用 【关键词】 桡骨远端;关节内骨折;外固定架 我院2002~2006年使用外固定架加克氏针固定共同治疗此类患者23例，疗效满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组23例桡骨远端关节内骨折患者年龄50～69 岁，其中男9例，女14例；左侧9例,右侧14例，随访6～18个月。在桡骨远端骨折的分型中Cooney的分型较为全面,但是近来流行的是AO/ASIF分型，将桡骨远端骨折分为，A型：关节外骨折；B型：部分关节内骨折；C型：完全关节内骨折,其中C1型为单纯的关节和干骺端骨折，C2型为桡骨，关节骨折，干骺端骨折粉碎，C3型为复杂的关节骨折和干骺端骨折。本组病例依据AO/ASIF分型，关节内不稳定型的标准确定: C3型10例，C2型13例，其中5例手法复位不理想，2例属再移位，1例伤后1周再移位而手术治疗骨折。 1.2 治疗方法 桡骨远端掌侧皮质支撑不完整6例，向背侧移位14例，垂直压缩骨折3例，均采用闭合复位或有限切开复位外架固定加克氏针固定。掌侧及背侧骨皮质支持均不完整6例，其中有限切开复位克氏针固定加外固定架固定2例，余均闭合复位外固定架加克氏针固定。 1.3 手术方法 臂丛麻醉成功后，患者取仰卧患肢外展位，常规消毒手术区，铺巾。沿桡骨干外侧，骨折近端约5.0 cm处做切口，逐次切开皮肤、皮下组织深筋膜，注意保护好前臂外侧皮神经浅支以及桡神经浅支，暴露桡骨干并放置桡骨固定针2枚，经第 2 掌骨桡背侧或外侧面的一个或两个切口放置外固定器的2枚远侧固定针，防止损伤桡神经支的终末支，注意保持食指掌指关节屈曲，避免术后伸直挛缩。纵向牵引，调整手、腕部至轻度掌屈尺偏位闭合手法复位，然后C形臂X线透视证实，助手继续维持复位位置，在合适的中立位上锁紧外固定架，避免过度牵引桡腕关节至关重要。如果关节面没有解剖复位，用C形臂确定桡骨远端塌陷骨折近端范围。于骨折线近端1 cm做一个小纵行切口，切开皮肤后，钝性分离皮下组织，避免损伤局部皮神经分支和肌腱，从切口插入小剥离器，用透视机引导此步操作，直至剥离器进入塌陷骨折块的中央部分，松解嵌插的骨折块，将其轻轻抬起，直至解剖复位。因为当腕关节承受负荷时骨块趋于下沉，所以一般情况下，最好复位能稍微过度，用透视机检查所有平面的复位。一旦复位满意，则需要内固定维持复位，骨移植或替代物可进一步支撑关节面。将移植骨送入复位的骨折块下方，压紧，透视确认骨折块没有移位，移植物没有突入关节。然后经皮置入克氏针，克氏针应当正好位于软骨下方，支撑塌陷的关节面，必须刚好止于C形切迹之前，否则针尖可能进入下尺桡关节。插入第二根克氏针进一步支撑固定骨折块。透视检查骨折情况，确定复位是否满意，如果缺损较小，骨质量较好，克氏针固定牢固，不用骨移植也相当安全。再次检查克氏针位置，通常留在皮肤外，剪短，折弯。适当保护针断端，纱布包扎。不需石膏固定。根据桡骨长度、倾斜角和关节面的倾斜度评估骨折复位情况，注意桡腕和腕中关节的分离程度，牵引过度与术后手指难以完全恢复屈曲有关。离开手术室前照射最终的X线片。 2 结果 23例患者随诊6～18个月，平均13个月，依据经典的Garland and Werley 评分标准，优16例，良6例，优良率95.6%;术后影像学评价依据桡骨关节面是否平整(2 mm)、桡骨短缩(5 mm)、掌倾角(残余背倾10°)和尺偏角四项内容评分，20例的评分达到优良，3例发生再移位。 3 讨论 在正常的腕关节中，桡骨通过其与外侧腕骨相关节承担前臂轴向载荷的大约80%，余下20%由尺骨通过TFCC与内侧腕骨相关节来承担。Kopylov等对29例关节外骨折随访30年发现桡骨短缩至1 mm桡腕关节病发生的危险增至20%，短2 mm则危险增至50 %，发生关节病的患者经常疼痛，关节僵硬。桡骨远端关节内粉碎骨折，骨折块常常碎小，并发生严重移位。采用切开复位支撑钢板内固定，由于切开剥离范围大，碎块失去周围软组织、韧带的依托，更难以复位固定，甚至造成手术骑虎难下，因而是不可取的。采用手法牵引复位，碎骨块由于腕关节周围带及软组织牵拉作用，常常能达到满意的复位。外固定架具有持续牵引复位的作用，对于恢复桡骨远端的长度非常有效。外固定架固定的方法有多种，笔者认为Seitz 的方法值得推广，即远端2 枚螺钉，一枚固定第2、3掌骨基底部，另一枚固定第2掌骨远端。这种方法的优点]：①固定更加牢固可靠; ②避免了牵引力集中在第2 掌骨上而引起的第2掌腕关节底松弛； ③保留了第2、3掌骨间的微动，为术后手功能的恢复提供了条件。外固定架治疗时机的选择，理论上应尽早复位，但如果严重的软组织肿胀