大剂量甲氨蝶呤治疗脑膜白血病并发黏膜炎、心脏损害1例体会.doc

大剂量甲氨蝶呤治疗脑膜白血病并发黏膜炎、心脏损害1例体会[关键词] 大剂量甲氨蝶呤；脑膜白血病；黏膜炎；心脏损害 [中图分类号]R733.7 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（c）-124-01 笔者在应用大剂量甲氨蝶呤即甲酰四氢叶酸解救疗法（HDMTX-CFR）治疗1例脑膜白血病患者中，该患者发生严重黏膜炎、高热、心脏损害，经实施个体化特殊方法救治，病情完全缓解。现报道如下： 1 病例资料 患者，女，14岁，体重27 kg，因发热、头昏、牙龈出血，于2006年3月10日入院。经骨髓细胞学检查，确诊为急性淋巴细胞白血病L3型，于3月11日始，予VDLP方案化疗，即VCR（长春新碱）2 mg/d1,8,15,22，DNR（柔红霉素）40 mg/d1,2,3,18,19，Pred（强的松）50 mg/d1~28，L-ASP（门冬酰胺酶）700 U/d19~28，并每周用MTX（甲氨蝶呤）10 mg加地塞米松5 mg鞘内注射。其间，住单间消毒隔离病房，严格按急性白血病护理常规护理，据情输注血小板、新鲜血浆、红细胞，保护心、肺、肾等重要器官功能，预防和控制细菌、真菌感染；营养支持；骨髓抑制期应用刺激因子，输注血小板。第一疗程化疗结束后13 d，患者症状全部消失，血常规、骨髓细胞学恢复正常，治疗达到临床完全缓解（CR）。第15天患者突发头痛，右眼睑闭合不全，右额纹消失，不能鼓腮，脑脊液沉淀涂片端氏染色检出幼稚淋巴细胞。诊断：急性淋巴细胞白血病中枢神经转移、脑膜白血病并右侧面神经受损。治疗上加强鞘内给药，应用MTX 10 mg、Ara-c（阿糖胞苷）50 mg、地塞米松10 mg，每周3次，并开始第二疗程化疗；应用VCR、DNR 1次（剂量同前），CTX（环磷酰胺）600 mg 1次，Pred（强的松）剂量和疗程同前。以上药物应用第8天后，加用HDMTX-CFR，即0.9% NS 250 ml、MTX 0.5 g静滴1 h，0.9% NS 500 ml、MTX 1.0 g静滴12 h，5% GS 500 ml、MTX 1.0 g静滴12 h。2.5 g MTX共静滴25 h。在上述液体静滴结束后24 h，予四氢叶酸钙（CF）50 mg加入液体中静滴，每6小时1次，共5次。在实施HDMTX-CFR中，开通2条静脉通道。治疗期间应用恩丹西酮、质子泵抑制剂，大量补液、补充电解质，适当补充碱性液，利尿；间隔6 h测尿液pH值，使尿液pH值控制在7.0~7.5；其余措施同第一疗程。其间，患者出现恶心、呕吐、腹泻，并逐渐加重，频繁吐泻绿色胃肠胆汁液。在大剂量MTX和亚叶酸钙解救方案结束后第3天，患者出现异常痛苦的、频繁发作的强迫性吞咽动作，每2~3分钟1次；吞咽时见患者弯腰、抬头、挺胸、喉部上下运动，随之痛苦尖叫；口腔外溢唾液，口腔黏膜及牙龈红肿、点状溃疡，并出现高热，体温39.5~41.0℃；心电仪示心率150~160次/min，时有短阵室速，心电图示Ⅱ、V1~V5导联ST段明显下移；实验室检查白细胞0.1×109/L、血小板30×109/L，为中度贫血，心肌同工酶及心肌钙蛋白明显升高；急诊电子胃镜示贲门及食管黏膜见条状充血糜烂，胃窦、胃底黏膜充血水肿。治疗上继续予以恩丹西酮8 mg每8小时1次静注，间断应用非那根、安定、鲁米那，症状无缓解；应用人工冬眠合剂（5% GS 500 ml、氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg、杜冷丁50 mg）静脉滴注，每12小时1次，持续维持2 d，其间应用亚氨培南、阿米卡星、大扶康、左旋尼卡汀，连续补充水、盐、电解质、B族维生素、脂肪乳、氨基酸、微量元素、葡萄糖、胰岛素、谷氨酰胺等肠外营养，还输注新鲜血浆、红细胞、血小板、清蛋白等；并再次复用亚叶酸钙100 mg/d，微量泵输注，持续1周；重视口腔、外阴、肛门护理。经以上处理，患者恶心、呕吐、腹泻、痛苦的吞咽动作渐消失，安静入睡；1周后体温恢复正常；化疗结束后第10天，消化道黏膜炎治愈，心脏损害恢复（心率和节律正常，心肌酶学和心电图恢复正常），第15天后血常规渐恢复正常，第20天生活能自理，血常规、骨髓细胞学完全恢复正常，右侧面神经麻痹明显好转，达到临床完全缓解（CR）。第23天转送成都军区昆明总医院后，与其妹配型相合，遂做异基因干细胞移植手术，获得成功。经1年观察，患者健康，现已复学。 2讨论 大剂量甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病和中枢神经转移性白血病是一种有效的方法，早已成为共识，但黏膜炎和肝损害也普遍发生，而极为严重的黏膜炎吞咽性食管阵挛性剧痛及心脏损害、心律失常较为少见。本例经综合治疗获得成功，注意了以下几点：①在严重黏膜炎期间，除高度重视补液、补充电解质、平衡内环境、应用胶体进行能量支持外，