妊娠结石患者临床诊断及治疗进展.doc

妊娠结石患者临床诊断及治疗进展文章编号：1009-5519（2008）07-1010-02 中图分类号：R71 文献标识码：A 妊娠患者腰部疼痛的诊断和治疗对于首诊医生、产科医生、泌尿外科医生和放射科医生来说都是一个棘手的问题。妊娠患者的尿路结石应慎重对待，因为处理不当，不仅会对妊娠者的健康造成不良影响，也会严重影响胎儿的发育。妊娠患者尿路结石的发生率为0.026%~0.531% ，出现症状的比率为1∶2000[1]。妊娠合并有症状结石的发病率与未妊娠女性出现有症状结石的发病率相同[2]。左右两侧发病率无明显差别，输尿管结石的发病率比肾结石高2倍。80%的妊娠结石是在妊娠中期和末期出现症状而就医。妊娠合并结石的诊断与治疗较为复杂，现综述如下。 1 妊娠者的生理学特点 女性在妊娠期间泌尿系统的生理学发生一系列变化，可直接影响尿路结石的形成，了解其生理学特点对诊断与治疗具有重要意义。首先妊娠期间女性体内的孕激素水平升高，对输尿管的蠕动起抑制作用，自妊娠6~10周开始，随着胎儿的发育，增大的子宫对输尿管盆腔段产生机械性压迫，在机械性压迫和激素的共同作用下，90%的孕妇发生肾积水。产后4~6周随着生理学改变的恢复，肾积水自然消失[3]。其次妊娠期间肾血流量增加，肾小球滤过率增加约30%~50%，导致钙、尿酸和钠等滤过增加。正常妊娠期间，可出现高尿钙，原本可能与胎儿的1，25-二羟胆钙化醇形成和甲状旁腺素的抑制有关。幸运的是，这些结石形成危险因素的作用与妊娠期间结石形成抑制物的增加相抵消，因此，妊娠期间尿路结石的发病率和类型与同龄女性相同[4]。 2 妊娠尿路结石的诊断 对于妊娠期间怀疑尿路结石的患者，首要的问题是如何诊断，哪种治疗最恰当，什么情况下应采取外科治疗。在超声检查临床应用之前，诊断主要依靠腹部平片和静脉肾盂造影。但考虑到X线对胎儿的影响，目前超声检查是首选的诊断手段。 X线对胎儿的影响是妊娠期间尿路结石放射诊断的最大担心。X线对哺乳动物胎儿的影响主要是畸形生长、致癌作用和基因突变。在妊娠早期应绝对避免放射接触，因为快速分裂的细胞最容易导致胎儿畸形生长。在妊娠末期接触放射线可增加幼儿患恶性肿瘤的危险性。在英国，如果胎儿接受的放射线剂量超过0.5mGy，就要承担法律责任。这个剂量相当于英国自然环境下导致基因突变的剂量。但也有作者认为只有妊娠早期才是禁止接触放射线的时期，幸运的是，在妊娠早期出现尿路结石的机会很小[5]。临床医生应慎重权衡放射检查的利弊。 实时超声检查的出现推进了产科学的发展，成为妊娠期间最常用的影像学诊断手段。它的优点是方便、价格低和安全。但它的缺点是超声在气体中的传导性差，骨骼阻挡超声，操作者的人为影响大。超声很难区分妊娠输尿管的生理性扩张和结石梗阻性扩张，因此急性梗阻的诊断价值有限。彩色多普勒检查提示髂动脉以下的输尿管扩张是远端输尿管扩张的有力证据[6]。抵抗指数尤其是结合抵抗指数可提高超声检查对尿路梗阻的诊断率。许多作者认为急性或慢性梗阻都会通过增加血管超声阻力而改变受累肾脏的抵抗指数[7]。但另一些研究报道认为抵抗指数对急性肾绞痛的诊断意义不大。在急性输尿管梗阻时，肾脏血流动力学发生变化，是否能影响肾脏的抵抗指数仍存在争议。实时或彩色多普勒能观察到输尿管口尿喷射，如果一侧输尿管口尿喷射消失，对其完全梗阻诊断的敏感性为100％，特异性为91%[8]。但是，其他研究者报道无症状妊娠患者也可出现单侧输尿管口尿喷射完全消失，因此对其诊断用途应给予注意。经阴道超声检查可以增加诊断准确率，尤其对于输尿管膀胱交界处的结石，因此腔内超声检查对输尿管梗阻的诊断有一定意义。 尿路核磁共振检查为妊娠患者尿路梗阻的诊断提供了有效的手段，它避免了使用放射线对胎儿造成的危害。核磁共振尿路成像能区分妊娠期输尿管的生理性和病理性扩张，但由于其价格较贵应用受限，因此它适用于超声检查不能确诊的复杂病例的诊断。 3 妊娠尿路结石患者的治疗 70%~80%的妊娠结石患者可以自行排出，但仍有20%~30%的患者需要手术治疗。妊娠结石患者行侵入性手术治疗的适应证是尿脓毒症、孤立肾梗阻及肾功能衰竭。 妊娠患者治疗方法的选择：（1）经皮穿刺肾造瘘术或内置输尿管导管是治疗妊娠期尿路结石的有效手段[9]。经皮肾造瘘管和逆行输尿管导管可以有效地降低集合系统的压力。有学者认为经皮穿刺造瘘引流比内置输尿管导管引流更具以下优点：对于急诊或败血症的患者，在超声引导下局麻即可进行安全操作；可以立即引流和做尿液培养并进行药物敏感试验；为以后经皮肾镜取石术建立通道；避免了在梗阻的输尿管中进行操作，也避免了穿孔和加重感染等并发症。如果有必要，可以通过肾造瘘管行灌注治疗，以溶解尿酸、胱氨酸或感染性结石。（2