子宫切除术后皮下及硬膜外自控镇痛临床效应.doc

子宫切除术后皮下及硬膜外自控镇痛临床效应[摘要] 目的：比较子宫全切术后芬太尼用于病人自控皮下镇痛与硬膜外镇痛的临床效应。方法：选择全麻下子宫全切术病人60例，术后病人行自控皮下镇痛（PCSA）和硬膜外镇痛（PCEA），并根据不同的镇痛方法随机分为两组：皮下镇痛组（S组）和硬膜外镇痛（E组），每组30例。S组配方为芬太尼1 mg +利多卡因150 mg，E组为芬太尼0.5 mg+布比卡因150 mg，两组均加生理盐水稀释到100 ml。术后48 h内采用视觉模拟评分（VAS）、PCA按压次数、镇痛满意度评分来观察各组镇痛效应，并记录恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的发生率。结果：两组病人术后48 h内的视觉模拟评分（VAS）、PCA按压次数、镇痛满意度以及不良反应发生率等的比较，差异无统计学意义（P0.05），而E组恶心呕吐、尿潴留和局部反应的发生率显著高于S组（P 1.3 观察指标 采用视觉模拟评分（VAS）法记录术后2、6、12、24、48 h的静息痛评分，48 h内PCA按压次数和镇痛满意度NRS评分（数字分级评分，100分为最满意）。并观测术后各时间点血压（BP）、心率（HR）、呼吸（RR）及血氧饱和度（SpO2）的变化。计算术后胃肠道反应（恶心、呕吐）、尿潴留、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制及穿刺部位局部反应（包括穿刺部位红肿、渗液、感染、导管脱落）等不良反应发生率。 1.4 统计学分析 用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。组间比较采用成组t 检验或单因素方差分析。计数资料采用卡方检验或Ficher 精确概率法进行统计分析。P＜0.05为差异具有显著性意义，P＜0.01为差异具有非常显著性意义。 2 结果 2.1 一般情况 两组病人间年龄、性别、体重、手术时间和术中出血量等差异无统计学意义（P＞0.05）。 2.2 镇痛期间情况 生命体征平稳，镇痛期间呼吸、循环功能稳定、无异常出血等严重并发症发生，两组病人在各时间点的BP、SpO2、HR和RR之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 2.3 术后VAS评分比较 术后两组病人各时间点的静息VAS评分的比较，差异无显著性意义（P＞0.05），结果见表1。 2.4 PCA按压次数和镇痛满意度的比较 术后两组病人48 h内PCA按压次数、镇痛满意度评分（NRS评分）的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表2。 2.5 术后不良反应的发生率比较 术后两组皮肤瘙痒、嗜睡、头昏的发生率比较，差异无显著性意义（P＞0.05）；而E组的胃肠道反应、尿潴留和局部反应的发生率显著高于S组；镇痛期间无呼吸抑制等严重并发症的发生，结果见表3。 3 讨论 疼痛能产生强烈的应激反应，如未能得到有效控制，可对子宫全切术病人术后功能恢复产生较大的影响。疼痛的强烈刺激可导致神经内分泌的失衡，造成血流动力学不稳定[2]；此外，由于伤口疼痛，病人不敢早期下床活动以及用力咳嗽咳痰，术后易发生肺部感染、肠粘连。因此选择有效的镇痛方法对子宫全切术病人预后起重要作用。 目前，术后通常采用以阿片类药为主的硬膜外和静脉自控镇痛的方法。然而硬膜外镇痛操作较复杂，并发症多，穿刺部位易出现感染、渗液、导管脱落等情况，尤其对硬膜外穿刺有禁忌证的病人此镇痛方法不能实施；静脉镇痛的缺点是穿刺部位易出现红肿、渗液、渗血、导管脱落等情况，严重时可导致静脉炎和静脉血栓形成，而且镇痛和治疗的药物共用同一静脉通道可能会影响各自的疗效。在阿片类药中芬太尼可能更适合PCA给药[3]。由于其小分子量、高脂溶性、高镇痛效能等药理特点，使其成为经皮给药的理想药物，理论上芬太尼用于皮下镇痛能取得较好的效果。 在术后镇痛过程中，病人对不同镇痛方法的总体满意度评分是衡量术后镇痛效果的综合指标[4]。本研究结果显示，两组病人各时间点的安静痛、PCA按压次数、镇痛满意度评分的比较差异无统计学意义，这说明硬膜外镇痛与皮下镇痛都能达到满意的镇痛效果，皮下镇痛时与芬太尼剂量相关的不良反应并没有增多，事实也证明了这一点。 皮下注射时常因局部刺激而影响治疗质量。本研究在药液中加入一定浓度的利多卡因，除了能减少局部刺激外，还可以促进药物吸收并发挥抗菌作用[5]。皮下镇痛组病人局部反应主要表现为红肿，但这并不影响治疗质量，停用PCA后1～2 d此症状消退。即使局部发生感染，也可通过一次性透明贴肉眼观察到并得到及时处理。而硬膜外镇痛组的局部反应为穿刺部位出现红肿、渗液、导管脱落甚至感染，一旦发生后不易观察和处理，有时能影响镇痛效果。相比之下皮下镇痛操作更为简单、方便、安全，它能避免硬膜外穿刺所产生的