带血管神经蒂岛状皮瓣修复指端缺损.doc

带血管神经蒂岛状皮瓣修复指端缺损[摘要]目的　分析、探讨带血管神经蒂的顺行和逆行岛状皮瓣修复指端缺损的临床效果。方法　2001年10月-2007年5月应用带指固有神经的指动脉顺行和逆行岛状皮瓣治疗30例35指指端缺损。结果　皮瓣全部成活，术后经1～26个月随访，外形满意，效果良好。结论带指固有神经的指动脉顺行和逆行岛状皮瓣是一种修复指端缺损的可行方法。 [关键词]指动脉；岛状皮瓣；指端缺损 [中图分类号]R658.2 [文献标识码]A [文章编号]1673-9701(2009)20-36-02 指端缺损的修复应以尽可能确保手指长度，并具有良好的外形和感觉功能为原则。对于末节指背、甲床或指端缺损的患者，现多应用指动脉岛状皮瓣修复。2001年10月～2007年5月采用带神经的指动脉顺行和逆行岛状皮瓣修复指端缺损共30例35指，效果满意。 1　资料与方法 1.1应用解剖 手指的血供主要来自腱鞘两侧的指固有动脉，两侧指固有动脉在末节指腹及中节指掌侧有较多的吻合支，Strauch明确阐述两侧指动脉间存在着3支恒定的指横动脉弓，分别位于近端、远端交叉韧带和指深屈肌腱附着点以远水平。这一解剖特点是我们做逆行皮瓣分离血管蒂时不可超过DIP关节的依据。 1.2临床资料 本组共30例35指，均为感觉皮瓣，其中男24例，女6例；30例中5例为2指手术，年龄18～60岁；右28指，左7指；食指16个，中指15个，环指4个；压轧伤19例，切割伤8例，撕脱伤3例，皮瓣面积1.0cm×0.8cm～3.5cm×2.5cm，I期修复22例，Ⅱ期修复8例，为末节指端再植后坏死3例和挤轧伤后皮肤坏死5例。 1.3手术方法 1.3.1皮瓣设计根据指端缺损大小形态，以患指尺侧或桡侧指动脉血管走行为纵轴，顺行皮瓣设计在患指创口近端尺侧或桡侧正常皮肤、逆行皮瓣设计在患指近节尺侧或桡侧切取，蒂部皮肤切口可设计成锯齿形。逆行皮瓣血管蒂旋转点不应超过远侧指间关节，皮瓣宽度不应超过指腹、背正中线。 1.3.2手术操作指神经或臂丛神经阻滞麻醉下，顺行皮瓣根据指端缺损大小在创口近端尺侧或桡侧正常皮肤“v”形切开皮肤皮下至深筋膜，勿损伤神经血管束，蒂部皮肤切口设计成锯齿形，分离神经血管束，直至无张力下缝合皮瓣，神经血管束可分离至掌指关节处，若仍有张力，可在患指屈曲下缝合皮瓣。逆行皮瓣设计在患指近节尺侧或桡侧切取，显露血管、神经束，仔细分离血管、神经束，切断结扎近端指动脉、神经，游离血管蒂及皮瓣，并逆行无张力移转至指端缺损处，皮瓣内神经与创口神经吻合，闭合创口，皮瓣供区移植全厚皮片或直接缝合。 2　结果 皮瓣全部成活。其中5块皮瓣术后出现淤血、青紫和张力性水泡，但经对症治疗1～2周后均最终存活。随访1～26个月，平均6个月。23例随访6个月以上。患指MP关节活动度75～90度(平均86度)，PIP关节85～100度(平均95度)，DIP关节为30～45度(平均38度)，TAM 190～240度，2指因PIP关节瘢痕挛缩牵拉致轻度屈曲，2例因皮瓣臃肿，术后整形。所有随访4个月以上30例均有触觉、痛觉和温度觉。23例随访6个月以上，两点心辨别觉为3～6mm(平均5.6mm)，外形满意21例，基本满意1例，不满意1例，皮瓣质地佳。 3　讨论 指端缺损是手外伤常见疾病，多数患者要求尽可能保留患指长度，对于指端的横行和短斜形缺损，不论是否超过远侧指间关节，均可采用顺行指动脉岛状皮瓣修复，皮瓣切口最好采用“v”形，这样多数供区可直接缝合。顺行指动脉岛状皮瓣由于有知名动脉供血，皮瓣血液丰富，抵抗力强，成活率高；皮瓣内含有神经，术后感觉恢复好；不损伤神经血管，供区无感觉缺失，外观好。对于指腹缺损，且不伴有远侧指间关节的损伤，一般采用同指动脉逆行岛状皮瓣修复，逆行岛状皮瓣由于皮瓣内神经和创口内离断神经吻合，皮瓣远期感觉恢复亦有保障，但由于损伤了知名动脉和神经，造成伤指血供相对不足，耐寒性差，影响生存质量，对于指远节以近有损伤者不能选用，并且供区常有不同程度的感觉缺失。 带血管神经的指动脉岛状皮瓣，由于不损伤手部其他活动区域，术后一般1周即可开始功能锻炼，且不妨碍其他手指的活动，患指无需保持不适的强迫体位。35指随访表明指动脉岛状皮瓣术后对患指功能影响不大，PIP关节、DIP关节活动正常，伸屈自如。跨越关节的直线瘢痕，易造成伸屈障碍，为避免和减少其发生，以锯齿形切口为佳，关节处切口侧尽量靠向背侧。皮瓣供区选择在各指的低功能侧，供区处理以全厚植皮为佳，切忌勉强直接缝合，在较大面积的指动脉逆行岛状皮瓣切取中，尽可能利用指背侧组织，勿累及指多指掌侧的皮肤，以免有损功能。 本皮瓣的优点是具有最大限度保留