急性上尿路梗阻性无尿急诊治疗.doc

急性上尿路梗阻性无尿急诊治疗【摘要】目的：探讨急性上尿路梗阻性无尿的诊治。方法：回顾性分析37例急性上尿路梗阻性无尿患者的临床资料。所有患者急诊行彩超及KUB检查，在此基础上行CT和MRU检查，均获确诊，以膀胱镜、输尿管镜、经皮肾穿刺等微创技术对其进行急诊治疗，术后观察尿量、BUN、BCr评价肾功能恢复情况。结果：34例肾功能恢复正常，平均恢复时间7天，3例肾功能有不同程度恢复，无严重并发症。结论：对急性上尿路梗阻性无尿患者早期作出正确诊断，应用微创技术急诊治疗，可以最大限度挽救肾功能。 【关键词】尿路梗阻；无尿；尿路结石；输尿管镜 文章编号：1009-5519（2007）21-3213-02 中图分类号：R6 文献标识码：A 急性上尿路梗阻性无尿是以上尿路梗阻为前提，以突发无尿为特征，以24小时尿量＜100 ml为标准的一种外科急重症，相对其他原因所致无尿较为少见[1]。我院自1997年3月～2006年9月共收治37例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料：本组患者37例，男20例，女17例，年龄21~73岁，平均41岁。病程24~72小时，平均35小时。其中双侧输尿管结石28例，单侧结石1例，孤立肾伴输尿管结石3例，盆腔肿瘤3例，输尿管下段被结扎2例。所有患者24小时尿量均少于100 ml，均有不同程度肾区胀痛或绞痛，体检单侧或双侧肾区扣痛35例，伴发热2例，血尿5例，有结石病史27例，其中有碎石或手术史21例，盆腔手术史2例。血尿素氮（BUN）11.7~35.4 mmol/L，血肌酐（BCr）288.2~1016.6 μmol/L，血钾4.3~5.8 mmol/L。所有病例行彩超及腹部平片（KUB）检查，彩超提示均有单侧或双侧不同程度积水，发现肾或双侧输尿管结石24例；KUB发现输尿管阳性结石27例。17例患者行盆腔CT扫描，发现双侧输尿管开口处结石2例，盆腔肿瘤3例。9例患者行磁共振尿路成像（MRU）检查，发现结石4例，肿瘤压迫输尿管3例，输尿管下段中断2例。 1.2 治疗方法：11例行膀胱镜输尿管逆行插管，6例顺利行单侧或双侧置入输尿管导管，6例中5例证实为输尿管结石，4例后期行体外冲击波碎石（ESWL）成功，1例结石自行排出，1例肿瘤后期定期更换双J管；插管失败者改行输尿管镜检，31例行输尿管镜检，24例发现结石，以气压弹道碎石杆击碎，2例结石退入肾盂，置入双J管，后期行ESWL成功，双J管2~4周后拔除，1例输尿管开口狭窄，改行经皮肾穿刺造瘘，肾功能好转后行开放手术；2例发现脓尿者仅放置双J管，感染控制后再次输尿管镜碎石成功；2例肿瘤患者单侧或双侧放置双J管成功；2例发现输尿管下段呈盲端，急诊行经皮肾穿刺造瘘术，3~7天后行开放手术，证实为盆腔手术时输尿管被误扎，1例行输尿管松解，1例行输尿管膀胱再植。2例患者曾使用利尿剂。术后行纠正水、电解质平衡治疗，常规应用抗生素。排尿后第一、三、七天，第一、二、三周复查BUN、Bcr及电解质。 2 结果 35例进入多尿期，尿量3 000~8 000 ml，1~7天恢复正常，34例BCr恢复正常，恢复时间1~21天，平均7天，3例BCr有不同程度下降，高钾者1周内恢复正常，无输尿管穿孔或大出血等严重并发症。3例肿瘤患者放弃进一步外科治疗，其中1例1月后死于全身衰竭。28例结石患者获随访6个月~1年，2例仍有氮质血症。 3 讨论 急性无尿一旦发生，排除肾前性、肾性以及下尿路梗阻因素外，应考虑上尿路梗阻性无尿。B 超和KUB 可使90 %以上的病因得到确诊[2]。本组采用彩超检查，均提示有不同程度肾积水，并发现大部分结石；KUB检查结石阳性率93.4%。对于肿瘤压迫、输尿管狭窄、输尿管末端阴性结石，CT及MRU有很大的诊断意义，沈瑞林等[3]报道58例，MRU对上尿路梗阻的检出率为100%，认为MRU对急性上尿路梗阻的病因诊断，明显优于B超、CT、MRI。梗阻发生后，尿液无法排出但仍不断产生，引起肾盂内压力升高，肾小管、肾小球囊内压亦升高，导致肾小球肾小管缺血缺氧；肾盂内压的升高还可以直接压迫肾内小血管，使其阻力增加，引起肾脏缺血性损伤。Shokeir等[4]认为，肾血流阻力指数（RI）与肾梗阻后血清肌酐成正相关，且梗阻时RI愈高，梗阻解除后肾功能恢复愈差。肾功能恢复程度还与梗阻时间及梗阻时肾功能下降程度明显相关。完全梗阻36小时内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能可望全部恢复；梗阻超过2周者，45%～50%可恢复；超过3周者，15%～30%可恢复；若超过6周者则很难恢复[1]。本组病例为91.8%，可能跟梗阻时间相对较短有关。因此，早期诊断，及时解除梗阻是处理本病的关键。 本病患者临床上常表现为BUN、