抗精神病药物评价及临床选择.doc

抗精神病药物评价及临床选择中图分类号：11971.4　文献标识码：A　文章编号：1006－1533(2009)10－0444－04 抗精神病药物(antipsychotie drugs)是指用于治疗精神分裂症或精神病性症状的一类药物。20世纪50年代初出现的第一个精神药物氯丙嗪标志着现代精神药物治疗的里程碑。近10多年来，精神药物治疗学是临床医学领域发展最为迅速的学科之一，品种繁多、结构各异的新型抗精神病药物正不断研发、上市。 抗精神病药物一般分为两大类，即第一代抗精神病药物(first generation antipsychofics，FGAs；或称经典抗精神病药物)和第二代抗精神病药物(second generation antipsy-ehoties，SGAs；或称非典型抗精神病药)。第一代抗精神病药物的药理作用为阻断中枢多巴胺D：受体，故又被称为多巴胺受体阻滞剂，其典型代表为氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、舒必利、泰尔登等，这些药物对中枢的多巴胺D：受体有较强的亲和力。第二代抗精神病药物的药理作用为对中枢多种受体的综合调节作用，目前按照其药理作用分为以下四类：1)5－羟色胺和多巴胺受体拮抗剂(serotonin－dopamineantagonists，SDAs)，如利培酮、齐拉西酮。2)多受体作用药(multi－acting receptor targeted agents，MARTAs)，如氯氮平、奥氮平、喹硫平。3)选择性D2／D3受体拮抗剂，如阿米舒必利。4)D2、5－羟色胺1A(5－HT1A)受体部分激动剂和5－羟色胺2A(5－HT2A)受体拮抗剂，如阿立哌唑。不同的抗精神病药物对受体具有不同的药理学特点(见表1)，与第一代抗精神病药物相比，第二代抗精神病药物对改善精神分裂症的阴性症状、情感性症状及认知功能方面具有优势。 人们发现很多躯体疾病的发病与精神因素有关，躯体疾病可以导致诸多的精神问题，综合性医院其他学科的医生要解决这些问题，必然会使用抗精神病药物。如何正确使用抗精神病药物，就必须先了解这些药物，目前国内外精神病学界药物治疗学的研究热点也集中在这方面。面对如此多的抗精神病药物，如何选择最合适的药物应用于患者是临床医生最关心的问题，下面就这些问题予以讨论。 1　疗效 目前，精神疾病的诊断及治疗评价主要依赖精神症状，缺乏可以用实验室检查量化的“金标准”。既往对抗精神病药物疗效的评价，多依赖医生的临床经验，随着20世纪80年代精神量表的应用，目前评定量表已成为精神药物疗效评价工具，常用的量表有：简明精神病量表(BPRS)、阳性与阴性症状量表(PANNS)和日常生活能力量表(ADL)等。 对阳性和阴性症状的改善程度是抗精神病药物的疗效评价的主要指标。阳性症状主要表现为幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群等，第一代抗精神病药物对阳性症状具有肯定的疗效，如氯丙嗪具有较强的镇静作用，氟哌啶醇对兴奋、激越有良好的控制，第二代抗精神病药物对阳性症状同样具有良好的治疗作用，John Davis教授等2003年对142项有关第一代与第二代抗精神病药物疗效的荟萃分析指出：研究中分析的10种第二代抗精神病药物都至少有相当于氟哌啶醇的疗效，其中氯氮平、阿米舒必利、利培酮的疗效优于氟哌啶醇。阴性症状(negativesymptoms)是指思维贫乏、注意缺陷、意志活动减退、情感淡漠和社会性退缩，第一代抗精神病药物对阴性症状疗效不明显，这可能是第一代抗精神病药物受限于单一多巴胺受体阻滞的作用，而第二代抗精神病药物，由于其多受体调节作用，对阴性症状、情感症状及认知功能显示出肯定的疗效。 对难治性精神分裂症，第二代抗精神病药物氯氮平显示出一定的疗效优势，一些荟萃分析显示，氯氮平在达到一定剂量(400mg/d)后，其治疗作用超过其他任何一种第一代或第二代抗精神病药物，第二代抗精神病药物中的利培酮和奥氮平也被推荐作为难治性精神分裂症的治疗药物，其治疗效果还需更进一步的临床验证。 2　安全性 当今，抗精神病药物的安全性越来越受到临床医生的重视，抗精神病药物的不良反应中比较受到关注的有锥体外系反应、代谢综合征、高泌乳素血症、心血管不良反应、血液系统作用和过度镇静等，表2为中国精神分裂症防治指南中非典型抗精神病药常见不良反应的比较。 锥体外系反应包括急性肌张力障碍、类帕金森综合症、静坐不能、迟发性运动障碍等，是第一代抗精神病药物最为常见的不良反应，第二代抗精神病药物也不少见。英国精神病学研究院将抗精神病药物引起的锥体外系反应按其发生的概率和严重程度分为5个等级：第一级的发生概率最高且情况严重，包括氟哌啶醇等高效价的第一代抗精神病药物；第二级的发生概率和严重程度中等，包括氯丙