政策性基本医疗保险制度及医院市场经济运行之间存在问题.doc

政策性基本医疗保险制度及医院市场经济运行之间存在问题[摘要] 了解新的医疗保险结算办法，分析本办法的内涵、性质，及将给医院带来的困难结果。医院、政府将如何解决这一新的矛盾，是医院、政府等各部门值得重视的问题。 [关键词] 政策性制度；市场经济；医疗保险 [中图分类号]R197.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（a）-134-02 自2002年我市建立城镇职工医疗保险制度，即社会统筹和个人帐户，建立了一个新型的供、需、保三方都有制约作用的医疗费控制机制，当时解决了两个问题：①从根本上打破了职工医疗费完全由国家和单位负担的格局，大大免除了国家及单位巨额医疗费用支出问题；②解决了企业亏损、倒闭、职工下岗、医疗得不到保险而使部分城镇职工一病致贫，一病返贫的问题，取得了较好的社会效益和经济效益。 随着全国各地不同医疗保险制度改革的深入，一些深层次的问题和矛盾日趋空出，面对这一系列新的问题和新的矛盾，医院如何冷静地去分析，如何努力寻找相应对策，继续深化内部改革，调整医院内部运行机制，提升医院整体竞争能力，把医改带来的负面影响降到最低点，已成为医院领导、医疗保险科室及有关部门必须认真对待和深入研究的新课题[1]。笔者以我院2008年3月起实行新医疗保险住院费用结算办法运行5个月中的一些问题和即将可能出现的问题作一探讨。 1 医院医改运行中的问题 锦州市第二医院是锦州市的一所三级医院，开放床位500余张，拥有辽西地区之首的特色专科――骨科，同样承担着全市市区300万人口的医疗、保健、预防和教学科研工作，同时也承担着辽西地区骨科疾病的治疗和科研工作，是一所具有特色专科的综合性医院。 从2008年3月开始，我市基本医疗保险废除了以前服务项目和单病种结算办法，实行了“总额预算，弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法。按照这种办法，年初由市医保及医保中心确定各个定点医院的总额三项预算指标，即门诊与住院人数比（15%），均次统筹（3 700元）药品占总费用比（50%）。其中统筹费用、工作量（年总住院人数），按本院2005、2006、2007年3年总和平均指标下达各定点医院，医疗费用按照当年预算总额，在预留10%风险金和10%年终弹性结算调剂金后，80%按月预拨款，实际超均统筹部分医院自己承担医保中心不补。超工作量部分医院先垫付，年终按考核规定结算。 1.1 有限的医保经费与超控制总量的矛盾突出，而且日趋尖锐化 有限的医保经费与患者无限的医疗需求，住院医生在完成基本医疗的情况下，如何解决超控统筹资金，是临床医生日常工作的一个难题，有时导致医患之间出现矛盾，医改5个月来，医院工作量及超统筹资金如表1。 表1 医改5个月医院工作量及超统筹资金情况 1.2 年工作量指标低，门诊住院人数比不够用 2008年医改后年工作量（住院人数）为1 199人，月平均100人次。门诊住院比为15%，目前运行5个月实际住院人数745人。月平均为149人次，平均月超工作量49人次。按目前5个月住院人数，一年1 199人的工作量8个月就要完成指标，完成工作指标后，超工作量部分在门诊住院比不超标的前提下，按有效工作量40%补贴统筹资金，每人1 480元（3 700×40%=1 480元），这样数量的资金能治愈住院病例远远不够。 1.3 普通参保住院患者均次费用标准低 2008年医改后均次统筹费用为3 700元。上限3 885元，下限3 515元。运行5个月我院实际平均统筹4 605元，每人平均统筹超支905元，5个月共住院745人，共超统筹资金674 225元。这笔用于百姓治病不补的巨额资金，医院承担很困难。 1.4 扩大特殊病种 特殊病种目录范围需扩大，应扩大特殊病种，除放化疗外，还应增加重症心肌梗死、大型手术、贵重的体内置入材料等。 2 医院采取相应政策 2.1 医院重新组建医疗保险管理小组 由主管院长任组长，医保、医务、财务等多部门参与管理，并出台医院内部管理方案。 2.2 认真执行市医疗保险制度改革的各项决定[2] 医务人员严格执行首院、首科、首诊三首负责制，对患者礼貌用语，热情周到，一视同仁，不得以任何理由或借口推诿患者。 2.3 举办各种不同形式的培训班 提高各级医务人员对基本医疗保险的认真，学透新结算办法内涵，使临床各科室严格执行新规定。 2.4 规范医疗行为，严格掌握出入院标准 针对我院部分科室参保人员费用高，用药档次不合理的情况，要求医务人员严格执行“因病施治，合理检查，合理用药”的原则，狠抓定额结算标准的超控，控制不必要的用药与检查，最大限度地减少卫生资源浪费。 2