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政策性基本医疗保险制度及医院市场经济运行之间存在问题
政策性基本医疗保险制度及医院市场经济运行之间存在问题[摘要] 了解新的医疗保险结算办法,分析本办法的内涵、性质,及将给医院带来的困难结果。医院、政府将如何解决这一新的矛盾,是医院、政府等各部门值得重视的问题。
[关键词] 政策性制度;市场经济;医疗保险
[中图分类号]R197.1 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)03(a)-134-02
自2002年我市建立城镇职工医疗保险制度,即社会统筹和个人帐户,建立了一个新型的供、需、保三方都有制约作用的医疗费控制机制,当时解决了两个问题:①从根本上打破了职工医疗费完全由国家和单位负担的格局,大大免除了国家及单位巨额医疗费用支出问题;②解决了企业亏损、倒闭、职工下岗、医疗得不到保险而使部分城镇职工一病致贫,一病返贫的问题,取得了较好的社会效益和经济效益。
随着全国各地不同医疗保险制度改革的深入,一些深层次的问题和矛盾日趋空出,面对这一系列新的问题和新的矛盾,医院如何冷静地去分析,如何努力寻找相应对策,继续深化内部改革,调整医院内部运行机制,提升医院整体竞争能力,把医改带来的负面影响降到最低点,已成为医院领导、医疗保险科室及有关部门必须认真对待和深入研究的新课题[1]。笔者以我院2008年3月起实行新医疗保险住院费用结算办法运行5个月中的一些问题和即将可能出现的问题作一探讨。
1 医院医改运行中的问题
锦州市第二医院是锦州市的一所三级医院,开放床位500余张,拥有辽西地区之首的特色专科――骨科,同样承担着全市市区300万人口的医疗、保健、预防和教学科研工作,同时也承担着辽西地区骨科疾病的治疗和科研工作,是一所具有特色专科的综合性医院。
从2008年3月开始,我市基本医疗保险废除了以前服务项目和单病种结算办法,实行了“总额预算,弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法。按照这种办法,年初由市医保及医保中心确定各个定点医院的总额三项预算指标,即门诊与住院人数比(15%),均次统筹(3 700元)药品占总费用比(50%)。其中统筹费用、工作量(年总住院人数),按本院2005、2006、2007年3年总和平均指标下达各定点医院,医疗费用按照当年预算总额,在预留10%风险金和10%年终弹性结算调剂金后,80%按月预拨款,实际超均统筹部分医院自己承担医保中心不补。超工作量部分医院先垫付,年终按考核规定结算。
1.1 有限的医保经费与超控制总量的矛盾突出,而且日趋尖锐化
有限的医保经费与患者无限的医疗需求,住院医生在完成基本医疗的情况下,如何解决超控统筹资金,是临床医生日常工作的一个难题,有时导致医患之间出现矛盾,医改5个月来,医院工作量及超统筹资金如表1。
表1 医改5个月医院工作量及超统筹资金情况
1.2 年工作量指标低,门诊住院人数比不够用
2008年医改后年工作量(住院人数)为1 199人,月平均100人次。门诊住院比为15%,目前运行5个月实际住院人数745人。月平均为149人次,平均月超工作量49人次。按目前5个月住院人数,一年1 199人的工作量8个月就要完成指标,完成工作指标后,超工作量部分在门诊住院比不超标的前提下,按有效工作量40%补贴统筹资金,每人1 480元(3 700×40%=1 480元),这样数量的资金能治愈住院病例远远不够。
1.3 普通参保住院患者均次费用标准低
2008年医改后均次统筹费用为3 700元。上限3 885元,下限3 515元。运行5个月我院实际平均统筹4 605元,每人平均统筹超支905元,5个月共住院745人,共超统筹资金674 225元。这笔用于百姓治病不补的巨额资金,医院承担很困难。
1.4 扩大特殊病种
特殊病种目录范围需扩大,应扩大特殊病种,除放化疗外,还应增加重症心肌梗死、大型手术、贵重的体内置入材料等。
2 医院采取相应政策
2.1 医院重新组建医疗保险管理小组
由主管院长任组长,医保、医务、财务等多部门参与管理,并出台医院内部管理方案。
2.2 认真执行市医疗保险制度改革的各项决定[2]
医务人员严格执行首院、首科、首诊三首负责制,对患者礼貌用语,热情周到,一视同仁,不得以任何理由或借口推诿患者。
2.3 举办各种不同形式的培训班
提高各级医务人员对基本医疗保险的认真,学透新结算办法内涵,使临床各科室严格执行新规定。
2.4 规范医疗行为,严格掌握出入院标准
针对我院部分科室参保人员费用高,用药档次不合理的情况,要求医务人员严格执行“因病施治,合理检查,合理用药”的原则,狠抓定额结算标准的超控,控制不必要的用药与检查,最大限度地减少卫生资源浪费。
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