无创正压通气在急救医学中应用.doc

无创正压通气在急救医学中应用[关键词]机械通气；无创；急救医学 [中图分类号]R459.7 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）05（b）-130-01 机械通气是急救医学最普遍采用的有效措施，无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）技术是近年来机械通气技术发展的一个重要方向。它主要是指不需气管插管和气管切开而直接经鼻或口鼻面罩进行的正压通气。近几年来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NPPV的有效性和可依从性，认为NPPV在各种慢性呼吸衰竭和急性呼吸衰竭的救治中占有重要位置。在循证医学指导下，NPPV的临床应用日趋广泛，尤其在急诊危重病的治疗抢救中取得了较满意的效果，现将我们的点滴体会阐述如下： 1 时机与适宜性 实施NPPV患者生理指标：呼吸频率35/min或50 mmHg或70~90 mmHg（COPD患者）；氧合指数（PaO2/FiO2）60%；肺内分流15%。 引起急性呼吸衰竭（ARF）的基础疾病是选择使用NPPV的因素之一。适合NPPV救治的ARF各种病因中报道最多、疗效最好的是COPD急性加重期，另外如急性心原性肺水肿、重症哮喘、胸部外伤、胸部发育畸形等所致限制性通气功能障碍、重症社区获得性肺炎、免疫受损相关性肺炎、ARDS、重度鼾症、睡眠呼吸障碍综合征、气管拔管后继发呼吸衰竭、手术后或创伤后呼吸衰竭等。 我们在上述疾病使用NPPV时，还必须考虑导致呼吸衰竭的急性促发因素是否在数天之内有逆转的可能性。使用NPPV措施可以帮助患者度过疾病的危险阶段，赢得时间进行其他相关治疗，使所用药物如支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素等发挥作用。病情缓解即转入常规治疗。 对于上述疾病在短期内难以逆转的急性呼吸衰竭，需要长期通气支持治疗者，应即时建立人工气道，实施有创呼吸支持措施。这些情况包括需进行控制性低通气量通气（允许性高碳酸血症）的危重型哮喘、中晚期ARDS、有大量气道分泌物的复杂性肺炎等。 除外需要长期通气支持治疗者，还应排除进行NPPV有一定危险的患者，包括自主呼吸已经停止或即将停止（90%为宜，等患者完全适应后，固定面罩，将CPAP调至3~5 cmH2O，并逐渐增加PSV水平（一般不超过25 cmH2O），使呼吸频率低于25次/min，呼气潮气量达7 ml/kg以上。除治疗方面的考虑外，患者本身也能提出自我感觉最舒适的通气方式和压力支持水平可供医生调节呼吸参数时参考。每天治疗时间和总治疗时间目前尚无明确标准，以医师临床经验及患者症状改善、呼吸指标变化为参考依据，每天1~3次，每次3~6 h，急性呼吸衰竭治疗3~7 d，慢性呼吸衰竭可以长期应用。 3 体会 NPPV使用灵活，易于建立和拆除，避免因气管切开或插管带来的并发症，保留患者的咳嗽、咯痰、谈话等功能，有较好的舒适性和患者的依从性。由于其并非低水平的人工通气，需要对使用者进行适当的培训，掌握使用适应症，监测指标、操作程序、疗效判断、不良反应预防及处理等，提高治疗效果。 做好NPPV治疗需要医护人员有极大的耐心和吃苦精神，认真负责严格操作程序，当无创通气治疗效果不满意或病情骤然变化时，有可能发展为危及生命的呼吸衰竭，必须随时作好紧急插管或气管切开进行有创支持呼吸的准备。 由于NPPV通气模式不多，监测功能不全，动力有时不足，面罩松动漏气带来不舒适等局限性，对需长期机械通气的病人可采取有创通气-无创正压通气序贯治疗策略，即呼吸肌疲劳出现泵衰竭，常需有创通气；感染控制及气道阻塞缓解后，由于仍处于泵衰竭状态，仍需机械通气支持，可及时去除人工气道，改用NPPV进一步机械通气支持治疗，以避免长期有创通气引起的通气相关性肺炎的发生，导致撤机困难。 (收稿日期：2007-03-22) 1